standard-title Χειρουργικές επεμβάσεις

Χειρουργικές επεμβάσεις

Διαφραγματοκήλη ονομάζεται η μετατόπιση ενδοκοιλιακών οργάνων, συνήθως στομάχου, στον θώρακα μέσω του ανοίγματος στο διάφραγμα από όπου σε φυσιολογικές συνθήκες διέρχεται ο οισοφάγος (Εικόνα 1). Η διαφραγματοκήλη συμβαίνει σε ασθενείς με αδύναμους διαφραγματικούς μύες στο σημείο αυτό. Λόγω της διαφοράς πίεσης μεταξύ θώρακα (χαμηλή) και κοιλιάς (υψηλή), το στομάχι σταδιακά σπρώχνεται προς τον θώρακα. Διαφραγματοκήλες υπάρχουν σε περίπου 10% του πληθυσμού ηλικίας 40 ετών και περίπου 50% όσων είναι άνω των 70 ετών.

 

Από τους τέσσερις τύπους διαφραγματοκήλης που απεικονίζονται, η διαφραγματοκήλη τύπου Ι είναι η πιό συχνή (95% του συνόλου) και, όταν είναι μικρή σε μέγεθος, μπορεί να μην προκαλεί συμπτώματα. Όπως φαίνεται στην εικόνα, το κατώτερο μέρος του οισοφάγου και μέρος του στομάχου μετατοπίζονται πάνω από το διάφραγμα. Η μετατόπιση αυτή συχνά προκαλεί γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (οξύ και τροφές από το στομάχι μετακινούνται προς τον οισοφάγο). Αυτό συμβαίνει επειδή ο κατώτερος οισοφαγικός σφιγκτήρας, ο οποίος κανονικά λειτουργεί ως βαλβίδα που αποτρέπει την γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, μετατοπίζεται πάνω από το διάφραγμα και αυτή η αλλαγή θέσης τον κάνει να μην λειτουργεί.

Διαφραγματοκήλες τύπου ΙΙ, ΙΙΙ και IV λέγονται και ‘παραοισοφαγικές κήλες’. Διαφραγματοκήλες τύπου ΙΙ είναι εξαιρετικά σπάνιες και συνήθως δεν προκαλούν συμπτώματα. Οι διαφραγματοκήλες τύπου ΙΙΙ (ο κατώτερος οισοφαγικός σφιγκτήρας και μέρος του στομάχου βρίσκονται πάνω από το διάφραγμα) είναι οι δεύτερες σε συχνότητα. Οι διαφραγματοκήλες τύπου IV αποτελούν συνέχεια του τύπου ΙΙΙ, όταν μετά από χρόνια ολόκληρο το στομάχι και ενίοτε και άλλα όργανα μετατοπίζονται στον θώρακα. Ασθενείς με διαφραγματοκήλες τύπου ΙΙΙ και IV έχουν συχνά συμπτώματα γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης όπως οι ασθενείς με διαφραγματοκήλη τύπου Ι. Ακόμα, μετά από ένα γεύμα μπορεί να έχουν πόνο στο θώρακα και δύσπνοια επειδή το γεμάτο στομάχι ασκεί πίεση στα γύρω όργανα του θώρακα.
Συμπτώματα

1. Χρόνια συμπτώματα

Συμπτώματα γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης (ΓΟΠ): οπισθοστερνικό καύσο (‘καούρες’), αναγωγές κλπ.
Δύσπνοια, πόνος στο θώρακα ή/και στο επιγάστριο, δυσκαταποσία, δυσπεψία, ναυτία
Συμπτώματα αναιμίας λόγω αιμορραγίας από το στομάχι που βρίσκεται στον θώρακα: αδυναμία, κόπωση κλπ.
Κάποιοι ασθενείς ενδέχεται να μην έχουν κανένα σύμπτωμα, ιδιαίτερα όταν η κήλη είναι μικρή

2. Συμπτώματα οξείας επιπλοκής

Μικρό ποσοστό ασθενών παρουσιάζουν οξείες επιπλοκές, όπως περίσφιξη και συστροφή, που μπορούν να προκαλέσουν διάτρηση ή νέκρωση του στομάχου και του οισοφάγου και έχουν θνητότητα 5-15% και συχνά σοβαρές μετεγχειρητικές επιπλοκές (Εικόνα 2). Αυτές συνήθως παρουσιάζονται με οξύ πόνο στο θώρακα και την κοιλιά, δυσκαταποσία, ναυτία και χρειάζονται επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση.

Διάγνωση

Η παραοισοφαγική κήλη συχνά αποτελεί τυχαίο εύρημα μιας απεικονιστικής εξέτασης που γίνεται για άλλους λόγους, π.χ. ακτινογραφία θώρακος, αξονική τομογραφία θώρακος ή κοιλίας. Η αξονική τομογραφία θώρακος και κοιλίας απεικονίζει το μέγεθος της κήλης και δείχνει ποιά όργανα περιέχει. Πριν από προγραμματισμένη χειρουργική αποκατάσταση και όταν υπάρχει υποψία αιμορραγίας ή περίσφιξης γίνεται ενδοσκόπηση οισοφάγου και στομάχου.
Θεραπεία

Συντηρητική: το μικρό ποσοστό ασθενών που δεν εμφανίζει συμπτώματα έχει ελάχιστες πιθανότητες για οξείες επιπλοκές και δεν χρήζει χειρουργικής αντιμετώπισης. Επίσης, ηλικιωμένοι και βαρέως πάσχοντές με χρόνια καρδιοαναπνευστικά ή άλλα νοσήματα έχουν αυξημένη μετεγχείρητική θνητότητα και επιπλοκές και αντιμετωπίζονται συντηρητικά, π.χ. με φάρμακα εάν έχουν συμπτώματα ΓΟΠ.
Χειρουργική: με εξαίρεση τις παραπάνω περιπτώσεις, η χειρουργική αντιμετώπιση ενδείκνυται σε όλους τους ασθενείς, για την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων και την πρόληψη οξέων επιπλοκών.

Η αποκατάσταση της διαφραγματοκήλης γίνεται λαπαροσκοπικά, με τη χρήση 5 τομών μήκους 5-10 mm στην άνω κοιλία. Ασθενείς με ιστορικό χειρουργικών επεμβάσεων άνω κοιλίας ή ακόμα και προηγούμενης θολοπλαστικής μπορούν να χειρουργηθούν λαπαροσκοπικά. Τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής τεχνικής σε σχέση με την ‘ανοιχτή’ επέμβαση είναι η σημαντική μείωση του μετεγχειρητικού πόνου, ταχύτερη ανάρρωση, καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα και η απουσία επιπλοκών μιας μεγάλης τομής (διαπύηση, κοιλιοκήλη).

Στο χειρουργείο, το στομάχι επιστρέφει στην φυσιολογική του θέση

Ο κατώτερος οισοφάγος κινητοποιείται και διαχωρίζεται από τους γύρω ιστούς ώστε μέρος του να παραμένει στην κοιλιά χωρίς τάση

Σπανίως, για να επιτευχθεί κάτι τέτοιο απαιτείται επιμήκυνση του οισοφάγου αφαιρώντας μικρό μέρος του στομάχου (γαστροπλαστική τύπου Collis)(Εικόνα 3).

 

Στη συνέχεια τοποθετούνται ράμματα για να κλέισει το άνοιγμα στο διάφραγμα από όπου περνά ο οισοφάγος,

κάτι που σπανίως απαιτεί χρήση πλέγματος (Εικόνα 4).

 

Σε ασθενείς με συμπτώματα ΓΟΠ, πραγματοποιείται θολοπλαστική, δηλ. τμήμα του στομάχου τοποθετείται γύρω από τον κατώτερο οισοφάγο

και καθηλώνεται εκεί με ράμματα

Σε ασθενείς χωρίς συμπτώματα ΓΟΠ ή σε επέιγουσα αποκατάσταση κήλης, το στομάχι συμπλησιάζεται στο κάτω μέρος του διαφράγματος και στο πρόσθιο κοιλακό τοίχωμα με χρήση ραμμάτων.

Ανάρρωση: Μετά από μη επείγουσα χειρουργική αποκατάσταση κήλης, οι περισσότεροι ασθενείς χρήζουν νοσηλείας 2-4 ημερών. Ανάλογα με την τεχνική αποκατάστασης, επιτρέπεται η λήψη υγρών 1-2 μέρες μετά την επέμβαση. Δέκα με 15 ημέρες μετά το χειρουργείο δεν υπάρχουν περιορισμοί στη δίαιτα. Ο μετεγχειρητικός πόνος αντιμετωπίζεται με ήπια αναλγητικά, που συνήθως χρειάζονται για λιγότερο από 1 εβδομάδα. Για 8 εβδομάδες συνιστάται η αποφυγή άρσης βάρους > 5 κιλών.

Επιπλοκές: Οι συχνότερες μετεγχειρητικές επιπλοκές (περίπου 20%) αφορούν στο αναπνευστικό (π.χ. πνευμονία, πνευμοθώρακας). Σοβαρές επιπλοκές κατά τη διάρκεια του χειρουργείου είναι σπάνιες.

Πηγές

Ballian N, Luketich JD, Shende M, Levy RM, Awais O, Winger D, Jobe BA, Weksler B, Schuchert MJ, Landreneau RJ, Nason KS. A clinical prediction rule for morbidity and mortality after giant paraesophageal hernia repair. J Thorac Cardiovasc Surg 2013;145:721-9.
Ballian N, Schuchert MJ, Luketich JD. Minimally Invasive Esophageal Procedures. Βιβλίο: Kaiser LR, Kron IL, Spray TL, eds. Mastery of Cardiothoracic Surgery. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins; 2013 (υπό δημοσίευση).

Εικόνες

http://clinicalgate.com/hiatal-hernia-2/
http://flylib.com/books/en/3.98.1.150/1/
http://www.sempedsurg.org/article/S1055-8586%2802%2900021-5/abstract
http://archsurg.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=397780

Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ) είναι η επιστροφή γαστρικού περιεχομένου (οξύ, τροφές) στον οισοφάγο, που προκαλεί είτε συμπτώματα (π.χ. ‘καούρες’) είτε βλάβες στον οισοφάγο (π.χ. οισοφαγίτιδα, στένωση, νόσος του Barrett). Η ΓΟΠ συναντάται σε όλες τις ηλικίες, σε περίπου 10-20% του πληθυσμού.
Αιτιολογία

H ΓΟΠ προκαλείται από δυσλειτουργία του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα. Ο κατώτερος οισοφαγικός σφιγκτήρας βρίσκεται μεταξύ οισοφάγου και στομάχου και λειτουργεί ως βαλβίδα που αποτρέπει την επιστροφή γαστρικού περιεχομένου προς τον οισοφάγο (Εικόνα 1).

Δυσλειτουργία του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα προκαλείται από νόσους όπως η παχυσαρκία και η διαφραγματοκήλη και διατροφικούς παράγοντες και συνήθειες όπως η καφεΐνη, το οινόπνευμα και το κάπνισμα. Επίσης, η λειτουργία του διαταράσσεται από φυσιολογικές συνθήκες όπως η εγκυμοσύνη, που συχνά προκαλεί παροδική ΓΟΠ.
Συμπτώματα

Τα συμπτώματα της ΓΟΠ μπορεί να είναι ‘τυπικά’, όπως το οπισθοστερνικό καύσο (‘καούρες’) και η επιστροφή άπεπτων τροφών στο στόμα (αναγωγή). Αυτά είναι τα πιό συχνά συμπτώματα ΓΟΠ και ανταποκρίνονται στην χειρουργική θεραπεία με συχνότητα 95% ή και μεγαλύτερη.
‘άτυπα’, που είναι η χρόνια βραχνάδα, βρογχικό άσθμα, συχνά επεισόδια πνευμονίας απο εισρόφηση, χρόνιος βήχας, λαρυγγίτιδα, φαρυγγίτιδα. Αυτά είναι λιγότερο συχνά συμπτώματα ΓΟΠ, έχουν συνήθως άλλη αιτιολογία και ανταποκρίνονται στην χειρουργική θεραπεία με μικρότερη συχνότητα.

Διάγνωση

Συχνά, ασθενείς με τυπικά και ήπια συμπτώματα ΓΟΠ (π.χ. ‘καουρες’) λαμβάνουν φαρμακευτική θεραπεία χωρίς προηγούμενες διαγνωστικές εξετάσεις. Αυτές πρέπει να γίνονται όταν:

υπάρχει ένδειξη γιά χειρουργική θεραπεία
υπάρχουν άτυπα συμπτώματα και απαιτείται επιβεβαίωση της διαγνωσης ΓΟΠ

Διαγνωστικές εξετάσεις

Ενδοσκόπηση (οισοφαγοσκόπηση και γαστροσκόπηση): βοηθά στη διάγνωση στένωσης του οισοφάγου, οισοφαγίτιδας, νόσου του Barrett, διαφραγματοκήλης καθώς και άλλων παθήσεων που δεν σχετίζονται με την ΓΟΠ, όπως η γαστρίτιδα και το γαστρικό έλκος.
24ωρη μέτρηση του οισοφαγικού pH και αντίστασης ροής (impedance testing): τοποθετούνται αισθητήρες μέτρησης pH και ροής υγρού στον οισοφάγο (Εικόνα 2) με σκοπό την ανίχνευση γαστρικού υγρού. Είναι η ακριβέστερη μέθοδος διάγνωσης ΓΟΠ.
Μανομετρία: ελέγχος της κινητικότητας του οισοφάγου και της λειτουργίας του ανώτερου και κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα (Εικόνα 3).
Οισοφαγογραφία (διάβαση οισοφάγου): έλεγχος του οισοφάγου και του στομάχου με ακτινογραφίες και χρήση πόσιμου σκιαγραφικού για παραοισοφαγική κήλη, εκκολπώματα, στένωση.

 

 

Θεραπεία

Α. Συντηρητική: σε όλους τους πάσχοντες από ΓΟΠ συνιστάται η αποφυγή μεγάλων γευμάτων, η διακοπή του καπνίσματος, της κατανάλωσης οινοπνεύματος και της καφεΐνης. Γιά τους παχύσαρκους συνίσταται η απώλεια βάρους. Πρόσθετα μέτρα περιλαμβάνουν την αποφυγή γευμάτων 3 ώρες πριν την κατάκλιση, επειδή η ύπτια θέση αυξάνει την ΓΟΠ. Στην συντριπτική πλειοψηφία τον ασθενών, οι συντηρητικές θεραπείες δεν αρκούν από μόνες τους για τον πλήρη έλεγχο των συμπτωμάτων, βοηθούν όμως σημαντικά.

Β. Φαρμακευτική: στους ασθενείς που έχουν επίμονα συμπτώματα χορηγείται φαρμακευτική αγωγή με αναστολείς της αντλίας πρωτονίων (π.χ. Losec®, Nexium® κλπ), ανταγωνιστές του υποδοχέα ισταμίνης (π.χ. Zantac™), ή συνδυασμός των ανωτέρω φαρμάκων, αρχικά για 6-8 εβδομάδες. Τα φάρμακα αυτά αποτελούν την κύρια θεραπεία της ΓΟΠ και μειώνουν ή σταματούν την έκκριση γαστρικού οξέος, με αποτέλεσμα τα περισσότερα συμπτώματα και οι βλάβες που προκαλούνται από το οξύ (οισοφαγίτιδα, οισοφάγος Barrett) να βελτιώνονται ή να εξαφανίζονται ολοκληρωτικά σε 85-90% των ασθενών. Η δυσλειτουργία του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα δεν διορθώνεται και η ΓΟΠ δεν σταματά, απλά η οξύτητα του γαστρικού περιεχομένου μειώνεται.

Μειονεκτήματα φαρμακευτικής αγωγής: συνέχιση ΓΟΠ (παρά την ύφεση συμπτωμάτων) με άγνωστές μακροπρόθεσμες συνέπειες, παρενέργειες (ναυτία, διάρροιες, κεφαλαλγία, κοιλιακό άλγος), οικονομικό κόστος.

Γ. Χειρουργική: Στόχος κάθε χειρουργικής θεραπείας είναι η δημιουργία μιας νέας ΄βαλβίδας’ στη θέση του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα, που θα αποτρέπει πλήρως και μόνιμα την ΓΟΠ. Αυτό συνήθως επιτυγχάνεται τυλίγοντας τον θόλο του στομάχου 360° γύρω από την γαστροοισοφαγική συμβολή (θολοπλαστική Nissen, Εικόνες 4 και 5Α).

Σε ασθενείς με μειωμένη κινητικότητα οισοφάγου ή συμπτώματα δυσκαταποσίας πραγματοποιείται μερική θολοπλαστική τύπου Dor (180°) (Εικόνα 5Γ) ή Toupet (270°) (Εικόνα 5Δ). Άν υπάρχει διαφραγματοκήλη, αυτή διορθώνεται κατά την επέμβαση. Σε παχύσαρκους ασθενείς με δείκτη μάζας σώματος > 35 παρά την προσπάθεια απώλειας βάρους, εναλλακτική επιλογή αποτελεί το γαστρικό bypass, που αντιμετωπίζει την ΓΟΠ και την παχυσαρκία ταυτόχρονα.

Ενδείξεις: Κύρια ένδειξη για χειρουργική θεραπεία αποτελεί η αποτυχία της φαρμακευτικής θεραπείας, είτε λόγω επίμονων συμπτωμάτων, είτε λόγω οισοφαγικής βλάβης (οισοφαγίτιδα, οισοφάγος Barrett, στένωση οισοφάγου) παρά την απουσία συμπτωμάτων. Πρόσθετες ενδείξεις είναι η δυσανεξία στα φάρμακα λόγω παρενεργειών και η ύπαρξη ΓΟΠ σε νέους ασθενείς που δεν επιθυμούν να λαμβάνουν φάρμακα για το υπόλοιπο της ζωής τους.

Αντενδείξεις: καρδιοαναπνευστικά ή άλλα χρόνια νοσήματα που αυξάνουν το ρίσκο επιπλοκών της γενικής αναισθησίας, ιστορικό κάποιων χειρουργικών επεμβάσεων στομάχου/οισοφάγου

Τεχνική: Τα τελευταία 10-15 χρόνια η θολοπλαστική γίνεται λαπαροσκοπικά, με τη χρήση 5 τομών μήκους 5-10 mm στην άνω κοιλία. Ασθενείς με ιστορικό χειρουργικών επεμβάσεων άνω κοιλίας ή ακόμα και προηγούμενης θολοπλαστικής μπορούν να χειρουργηθούν λαπαροσκοπικά. Τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής τεχνικής σε σχέση με την ‘ανοιχτή’ επέμβαση είναι η σημαντική μείωση του μετεγχειρητικού πόνου, ταχύτερη ανάρρωση, καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα και η απουσία επιπλοκών μιας μεγάλης τομής (διαπύηση, κοιλιοκήλη).

Ανάρρωση: Η πλειοψηφία των ασθενών χρειάζεται νοσηλεία 1-2 ημερών και αισθάνεται αρκετά καλά για να περπατήσει την ίδια μέρα. Για τις πρώτες 3 ημέρες λαμβάνονται υγρά και για τις 3 επόμενες πολτοποιημένες τροφές. Δέκα με 15 ημέρες μετά το χειρουργείο δεν υπάρχουν περιορισμοί στη δίαιτα. Ο μετεγχειρητικός πόνος αντιμετωπίζεται με ήπια αναλγητικά, που συνήθως χρειάζονται για λιγότερο από 1 εβδομάδα. Για 6 εβδομάδες συνίσταται η αποφυγή άρσης βάρους > 5 κιλών.

Αποτελέσματα: Μακροπρόθεσμα, περίπου 85% των ασθενών δεν αναφέρουν συμπτώματα και δεν λαμβάνουν φάρμακα για ΓΟΠ. Ένα πρόσθετο 10% λαμβάνει φάρμακα και είναι ασυμπτωματικό, ενώ το υπόλοιπο 5% αναφέρει μερική (ή σπανιότερα ολική) υποτροπή των συμπωμάτων εντός 5 ετών από την επέμβαση.

Πηγές

Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons Guidelines for Surgical Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease, February 2010. http://www.sages.org/publication/id/22/
American College of Gastroenterologists Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease, February 2013. http://d2j7fjepcxuj0a.cloudfront.net/wp-content/uploads/2013/03/ACG_Guideline_GERD_March_2013.pdf

Εικόνες

http://www.thaimedicalnews.com/health-care-medical/acid-reflux-gerd-gastroesophageal-information/
http://www.lhsc.on.ca/Patients_Families_Visitors/Thoracic_Surgery/Tests/24_Hour_pH_Study.htm
http://www.hon.ch/OESO/books/Vol_3_Eso_Mucosa/Articles/ART199.HTML
http://www.mayoclinic.com/health/medical/IM03999
http://safesurgery.com.au/wp-content/uploads/2014/11/fundoplications2.jpg?x84530

Ο οισοφάγος Barrett (νόσος του Barrett) είναι μια αλλαγή στα χαρακτηριστικά των κυττάρων του οισοφαγικού βλεννογονου (εσωτερική επιφάνεια του οισοφάγου). Αποτελεί επιπλοκή της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης (ΓΟΠ) και συναντάται σε περίπου 2% του πληθυσμού ή 10% των ασθενών με χρόνια ΓΟΠ, ακόμα και όταν αυτοί δεν έχουν συμπτώματα. Η σημασία του οισοφάγου Barrett είναι ότι μπορεί να εξελιχθεί σε καρκίνο του οισοφάγου με πιθανότητα περίπου 0.5% ετησίως. Ο οισοφάγος Barrett είναι μια αναστρέψιμη βλάβη, δηλαδή τα κύτταρα του οισοφαγικού βλεννογόνου μπορούν να επανέλθουν σε φυσιολογική μορφολογία αν προστατευτούν από το γαστρικό οξύ.
Διάγνωση

Η διάγνωση του οισοφάγου Barrett γίνεται με ενδοσκοπική βιοψία του οισοφαγικού τοιχώματος. Κατά την ενδοσκόπηση του οισοφάγου, ο οισοφάγος Barrett έχει κόκκινο χρώμα (Εικόνα 1). Οι βιοψίες της περιοχής αυτής επιβεβαιώνουν τη διάγνωση και δείχνουν αν υπάρχει δυσπλασία και σε ποιόν βαθμό (χαμηλό ή υψηλό). Η ύπαρξη δυσπλασίας αυξάνει τις πιθανότητες εμφάνισης καρκίνου, ιδιαίτερα αν είναι υψηλού βαθμού.


Ποιός χρειάζεται ενδοσκόπηση για τη διάγνωση του οισοφάγου Barrett;

Οι άνδρες άνω των 50 ετών με χρόνια συμπτώματα ΓΟΠ έχουν το μεγαλύτερο ρίσκο για οισοφάγο Barrett, ιδιαίτερα αν είναι παχύσαρκοι και καπνιστές.

Κατευθυντήριες οδηγίες από ειδικούς (American Gastroenterological Association, American Society for Gastrointestinal Endoscopy, Society for Surgery of the Alimentary Tract) συνιστούν ενδοσκόπηση στους ασθενείς υψηλού ρίσκου για την διάγνωση του οισοφάγου Barrett, αν και δεν υπάρχει ομοφωνία σε αυτή την πρακτική.

Σε ασθενείς χωρίς τους παραπάνω παράγοντες ρίσκου η πιθανότητα Barrett’s είναι εξαιρετικά χαμηλή και για τον λόγο αυτό δεν ενδείκνυται ενδοσκόπηση.
Θεραπεία

Η θεραπεία του οισοφάγου Barrett έχει 2 παραμέτρους:

1. Η προστασία του οισοφάγου από την έκθεση στο γαστρικό οξύ, με σκοπό την πρόληψη δυσπλασίας και την αντικατάσταση του οισοφάγου Barrett από φυσιολογικό βλεννογόνο.

(α) Φαρμακευτική θεραπεία: όλοι οι ασθενείς με οισοφάγο Barrett υποβάλονται αρχικά σε θεραπεία με φάρμακα που μείώνουν ή σταματούν την παραγωγή γαστρικού οξέος. Το μειονέκτημα της φαρμακευτικής θεραπείας είναι ότι σε 15-80% των ασθενών η έκκριση γαστρικού οξέος συνεχίζεται, με αποτέλεσμα ο οισοφάγος να μην προστατεύεται επαρκώς, ακόμα και όταν τα συμπτώματα της ΓΟΠ εξαφανίζονται.

(β) Χειρουργική θεραπεία: Η λαπαροσκοπική θολοπλαστική προστατεύει τον οισοφάγο από το γαστρικό οξύ λειτουργώντας ως βαλβίδα (Εικόνα 2). Οι μελέτες που την συγκρίνουν με την φαρμακευτική θεραπεία σε ασθενείς με οισοφάγο Barrett δείχνουν ότι είναι εξίσου ή περισσότερο αποτελεσματική στην εξάληψη του οισοφάγου Barrett. Σε ασθενείς με δυσπλασία, επιτυγχάνει την εξάληψη της σε ίδιο ή και μεγαλύτερο ποσοστό ασθενων σε συγκριση με τη φαρμακευτική θεραπεία.


Οι ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία είναι οι ίδιες με αυτές σε ασθενείς με ΓΟΠ χώρίς οισοφάγο Barrett:

αποτυχία της φαρμακευτικής θεραπείας λόγω επίμονων συμπτωμάτων, ή λόγω οισοφαγικής βλάβης (οισοφαγίτιδα, οισοφάγος Barrett, στένωση οισοφάγου) παρά την απουσία συμπτωμάτων
δυσανεξία στα φάρμακα λόγω παρενεργειών
βαριά ΓΟΠ σε νέους ασθενείς που δεν επιθυμούν να λαμβάνουν φάρμακα για το υπόλοιπο της ζωής τους

Επίσης, η εμφάνιση δυσπλασίας σε ασθενείς που ήδη υποβάλονται σε φαρμακευτική θεραπεία αποτελεί ένδειξη για θολοπλαστική.

2. Η δεύτερη παράμετρος της θεραπείας των ασθενών με οισοφάγο Barrett είναι ενδοσκοπική παρακολούθηση και θεραπεία, με σκοπό την έγκαιρη ανιμετώπιση δυσπλασίας και καρκίνου.

Η ενδοσκοπική παρακολούθηση συνίσταται από τους περισσότερους ειδικούς στις Η.Π.Α. και την Μ. Βρετανία και γίνεται με βιοψίες σε τακτά χρονικά διαστήματα ανάλογα με την ύπαρξη δυσπλασίας και τον βαθμό της:

  • οισοφάγος Barrett χωρίς δυσπλασία: 3-5 έτη
  • οισοφάγος Barrett με χαμηλού βαθμού δυσπλασία: 6-12 μήνες
  • οισοφάγος Barrett με υψηλού βαθμού δυσπλασία: 3 μήνες

Σε ασθενείς με δυσπλασία, το ρίσκο καρκίνου φτάνει το 30% ανά 5ετία. Η δυσπλασία αποτελεί ένδειξη για ενδοσκοπική θεραπεία με σκοπό να αφαιρεθεί ή να καταστραφεί η δυσπλαστική περιοχή του οισοφάγου και να προληφθεί η ανάπτυξη καρκίνου. Οι δύο ενδοσκοπικές μέθοδοι που έχουν επικρατήσει είναι:

ενδοσκοπική βλεννεκτομή (endoscopic mucosal resection, EMR)(Εικόνα 3): η μέθοδος αυτή εφαρμόζεται σε περιοχές του οισοφάγου ύποπτες για υψηλόβαθμη δυσπλασία· ο ιστός που αφαιρείται εξετάζεται για ύπαρξη δυσπλασίας ή καρκίνου και, αν έχει αφαιρεθεί σε υγιή όρια, δεν απαιτείται πρόσθετη θεραπεία
ενδοσκοπική καταστροφή της περιοχής δυσπλασίας με ραδιοσυχνότητες (radiofrequency ablation, RFA): η τεχνική HALO™ καυτηριάζει μέρος (HALO™ 90) ή ολόκληρη (HALO 360+™) την περιφέρεια του οισοφάγου, η οποία στη συνέχεια αντικαθίσταται από φυσιολογικό επιθήλιο με ποσοστά επιτυχίας >80% (Εικόνα 4)

Η εφαρμογή των δύο αυτών τεχνικών έχει απαλλάξει πολλούς ασθενείς από την ανάγκη για χειρουργική αφαίρεση του οισοφάγου (οισοφαγεκτομή), μια επέμβαση με σημαντικές πιθανές επιπλοκές.

Ομιλία Ν. Μπαλλιάν στο University of Wisconsin με θέμα τον οισοφάγο Barrett (αγγλικά) http://videos.med.wisc.edu/videos/31324

Πηγές

American College of Gastroenterology Updated Guidelines 2008 for the Diagnosis, Surveillance and Therapy of Barrett;s Esophagus.
American Gastroenterological Association Medical Position Statement in the Management of Barrett’s Esophagus.
Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons Guidelines for Surgical Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease.
British Society of Gastroenterology Consensus Statements for Management of Barrett’s dysplasia and early-stage oesophageal adenocarcinoma.
British Society of Gastroenterology Guidelines for the diagnosis and management of Barrett’s columnar-lined oesophagus.
American Society for Gastrointestinal Endoscopy. The role of endoscopy in Barrett’s esophagus and other premalignant conditions of the esophagus.
Shaheen NJ, Sharma P, Overholt BF, et al. Radiofrequency ablation in Barrett’s esophagus with dysplasia. N Engl J Med. 2009;360:2277-88.
Oelschlager BK, Barreca M, Chang L, et al. Clinical and Pathologic Response of Barrett’s Esophagus to Laparoscopic Antireflux Surgery. Ann Surg. 2003;238:458-64.
Chang EY, Morris CD, Seltman AK, et al. The effect of antireflux surgery on esophageal carcinogenesis in patients with Barrett’s esophagus. Ann Surg 2007; 246:11-21.
Parrilla P, Martinez de Haro LF, Ortiz A, et al. Long-term results of a randomized prospective study comparing medical and surgical treatment of Barrett’s esophagus. Ann Surg 2003; 237:291-8.

Εικόνες

http://www.markfuscomd.com/barretts.htm
http://www.mayoclinic.com/health/medical/IM03999
http://www.uhhospitals.org/health-and-wellness/health-library/a-c/barretts-esophagus
http://www.barretts-oesophagus.co.uk/doctors_halo360.htm

Η αχαλασία είναι μια πάθηση της λειτουργίας του οισοφάγου με άγνωστη αιτιολογία και τα εξής χαρακτηριστικά:

  • Το μυικό τοίχωμα του οισοφάγου δεν προωθεί το φαγητό προς το στομάχι
  • Ο κατώτερος οισοφαγικός σφιγκτήρας, που φυσιολογικά ανοίγει για να περάσει το φαγητό προς το στομάχι, παραμένει μόνιμα κλειστός

Το αποτέλεσμα αυτής της δυσλαιτουργίας είναι το φαγητό να περνάει με μεγάλη δυσκολία στο στομάχι (Εικόνα 1) και μεγάλη ποσότητα φαγητού να παραμένει στον οισοφάγο.


Η αχαλασία συναντάται σε ασθενείς 30-60 ετών, έχει σταδιακά επιδεινούμενα συμπτώματα και προκαλεί διάταση του οισοφάγου.
Συμπτώματα

Τα συμπτώματα της αχαλασίας είναι:

  • δυσκαταποσία (αίσθηση ότι το φαγητό ‘κολλάει’ στον οισοφάγο) αρχικά σε στέρεες τροφές και αργότερα στα υγρά
  • αναγωγές άπεπτων τροφών που παραμένουν στον οισοφάγο
  • δύσοσμη αναπνοή
  • πόνο πίσω από το στέρνο

Διάγνωση

Απαραίτητη είναι η μανομετρία, κατά την οποία τοποθετούνται αισθητήρες πίεσης μέσα στον οισοφάγο για την μέτρηση της κινητικότητάς του καθώς ο ασθενής καταπίνει (Εικόνα 2). Επίσης, οι ασθενείς υποβάλλονται σε οισοφαγογράφημα και οισοφαγοσκόπηση.


Θεραπεία
1. Φαρμακευτική

Η φαρμακευτική θεραπεία έχει εξαιρετικά περιορισμένη εφαρμογή στην αχαλασία του οισοφάγου λόγω μικρής αποτελεσματικότητας και σημαντικών παρενεργειών.
2. Ενδοσκοπική

Διαστολή του οισοφάγου: προκαλεί ρήξη των μυών του οισοφαγικού τοιχώματος. Σημαντικά μειονεκτήματα είναι η προσωρινή επιτυχία, καθως τα συμπτώματα επανέρχονται μετά από μερικούς μήνες ή χρόνια στην πλειοψηφία των ασθενών, η πιθανότητα 2% για ρήξη οισοφάγου με ανάγκη για επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση και η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση σε 40% των ασθενών.
Έγχυση Botox στον κατώτερο οισοφάγο: προκαλεί παράλυση του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα. Περίπου 50% των ασθενών αναφέρουν υποτροπή των συμπτωμάτων μετά από 6 μήνες.

3. Χειρουργική

Η χειρουργική θεραπεία που έχει επικρατήσει διεθνώς είναι η λαπαροσκοπική μυοτομή Heller με τη χρήση 5 τομών μήκους 5-10 mm στην άνω κοιλία. Γίνεται πλήρης διατομή του μυικού τοιχώματος του κατώτερου οισοφάγου και του ανώτερου στομάχου. Επειδή 30% των ασθενών υποφέρουν από γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση μετά από μυοτομή Heller, αυτή γίνεται πάντα σε συνδυασμό με μερική θολοπλαστική για την αποφυγή γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης (Εικόνα 3). Η θολοπλαστική κατά Dor καλύπτει την περιοχή της μυοτομής με τον θόλο του στομάχου (Εικόνα 4).

 

 

 

 

Ασθενείς με ιστορικό χειρουργικών επεμβάσεων άνω κοιλίας μπορούν συνήθως να χειρουργηθούν λαπαροσκοπικά. Τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής τεχνικής σε σχέση με την ‘ανοιχτή’ επέμβαση είναι η σημαντική μείωση του μετεγχειρητικού πόνου, ταχύτερη ανάρρωση, καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα και η απουσία επιπλοκών μιας μεγάλης τομής (λοίμωξη, κοιλιοκήλη).

Ανάρρωση: Η πλειοψηφία των ασθενών χρειάζεται νοσηλεία 1-2 ημερών και αισθάνεται αρκετά καλά για να περπατήσει την ίδια μέρα. Για τις πρώτες 3 ημέρες λαμβάνονται υγρά και για τις 3 επόμενες πολτοποιημένες τροφές. Δέκα με 15 ημέρες μετά το χειρουργείο δεν υπάρχουν περιορισμοί στη δίαιτα. Ο μετεγχειρητικός πόνος αντιμετωπίζεται με ήπια αναλγητικά, που συνήθως χρειάζονται για λιγότερο από 1 εβδομάδα. Για 6 εβδομάδες συνιστάται η αποφυγή άρσης βάρους > 5 κιλών.

Αποτελέσματα: 95% των ασθενών παραμένουν χωρίς συμπτώματα 5 χρόνια μετά την επέμβαση.

Επιπλοκές: Σημαντικές επιπλοκές κατά τη διάρκεια της επέμβασης είναι εξαιρετικά σπάνιες. 10% των ασθενών αναφέρει συμπτώματα γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, που στη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών αντιμετωπίζονται με φάρμακα.

Πηγές

Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons Guidelines for the Surgical Treatment of Esophageal Achalasia, May 2011. http://www.sages.org/publication/id/ACHALASIA/

Εικόνες

http://www.doctortipster.com/2637-achalasia-and-diffuse-spasm-of-esophagus.html
http://www.lhsc.on.ca/Patients-Families-Visitors/Thoracic-Surgery/Tests/24-Hour-pH-Study.htm
http://www.medscape.com/viewarticle/511771_4
http://www.wehealny.org/services/Thoracic_Surgery/images/heller.jpg

Οι αιμορροΐδες είναι μια πάθηση που συναντάται σε περίπου 30-40% του πληθυσμού σε χώρες του δυτικού κόσμου. Οι αιμορροΐδες είναι διογκωμένα αιμοφόρα αγγεία της περιοχής του πρωκτού και προκαλούνται από δυσκοιλιότητα και έλλειψη φυτικών ινών στη διατροφή.

Κατατάσσονται σε εσωτερικές, που βρίσκονται βαθύτερα στον πρωκτό, και εξωτερικές, που βρίσκονται πιο χαμηλά (Εικόνα 1).


Συμπτώματα

Σε αρχικά στάδια οι αιμορροΐδες δεν προκαλούν συμπτώματα. Οι εσωτερικές αιμορροΐδες είναι συνήθως ανώδυνες και προκαλούν αιμορραγία. Οι εξωτερικές αιμορροΐδες συνήθως προκαλούν πόνο και σπανιότερα αιμορραγία και κνησμό. Εσωτερικές και εξωτερικές αιμορροΐδες ενίοτε συνύπάρχουν.
Διάγνωση

Η διάγνωση των αιμορροΐδων γίνεται με κλινική εξέταση που περιλαμβάνει πρωκτοσκόπηση. Σε ασθενείς με αιμορραγία συνιστάται κολονοσκόπηση για να αποκλειστεί η ύπαρξη νεοπλάσματος που μπορεί να ευθύνεται για το ίδιο σύμπτωμα.
Θεραπεία

Σε όλους τους ασθενείς με αιμορροΐδες συνιστάται η αύξηση της λήψης φυτικών ινών ή και η χρήση μαλακτικών των κοπράνων με σκοπό την αποφυγή της δυσκοιλιότητας. Αυτό βοηθάει στην ύφεση των συμπτωμάτων κατά τη διάρκεια ενός οξέος επεισοδίου αλλά και στην πρόληψη υποτροπής των αιμορροΐδων μετά από θεραπεία. Υπάρχουν διάφορα τοπικά σκευάσματα που ενίοτε ανακουφίζουν τον πόνο, αλλά δεν εξαφανίζουν τις αιμορροΐδες και άρα δεν έχουν μακροπρόθεσμη θεραπευτική αξία.
Αιμορροϊδοπηξία Laser

Οι αρχικού σταδίου εσωτερικές αιμορροΐδες που αιμορραγούν και δεν ανταποκρίνονται σε συντηρητική θεραπεία αντιμετωπίζονται με χρήση laser. Η θεραπεία αυτή εντοπίζει και καταστρέφει τα αιμοφόρα αγγεία των αιμορροΐδων προκαλώντας την ανώδυνη νέκρωσή τους.

Ασθενείς με πιο προχωρημένου σταδίου αιμορροΐδες είναι κατάλληλοι για αιμορροϊδοπηξία Laser με χρήση καθετήρων που τοποθετούνται στο εσωτερικό των αιμορροϊδων (Εικόνες 2 και 3). Η τεχνική αυτή είναι πιο ανώδυνη από την αιμορροϊδεκτομή.

Αιμορροϊδεκτομή

Σε ασθενείς με μεγάλου μεγέθους αιμορροΐδες αυτές αφαιρούνται χειρουργικά με τροποποιημένη αιμορροϊδεκτομή Milligan-Morgan και χρήση ψαλίδιου υπερήχων Harmonic Ace®, που ταυτόχρονα σταματά την αιμορραγία χώρις την χρήση ραμμάτων. Η τεχνική αυτή έχει την μικρότερη πιθανότητα υποτροπής.

Πηγές

Jutabha R, Jensen DM, Chavalitdhamrong D. Randomized prospective study of endoscopic rubber band ligation compared with bipolar coagulation for chronically bleeding internal hemorrhoids. Am J Gastroenterol. 2009;104:2057-64.
Giordano P, Overton J, Madeddu F, Zaman S, Gravante G. Transanal hemorrhoidal dearterialization: a systematic review. Dis Colon Rectum. 2009;52:1665-71.
Zampieri N, Castellani R, Andreoli R, Geccherle A. Long-term results and quality of life in patients treated with hemorrhoidectomy using two different techniques: Ligasure versus transanal hemorrhoidal dearterialization. Am J Surg. 2012;204:684-8.

Εικόνες

http://triangulations.wordpress.com/2010/11/05/buddhist-hemmorhoids/

Με τον όρο ‘κήλη κοιλιακού τοιχώματος’ περιγράφεται κάθε πρόπτωση σπλάχνου ή άλλου ιστού (π.χ. λίπους) έξω από τον χώρο όπου βρίσκεται φυσιολογικά (Εικόνα 1).


Για παράδειγμα, μια ομφαλοκήλη αποτελεί πρόπτωση λίπους ή και εντέρου από την κοιλιά προς το υποδόριο, τον χώρο κάτω από το δέρμα. Οι πιο συνήθεις κήλες κοιλιακού τοιχώματος είναι (Εικόνες 2-6, σε παρένθεση η συχνότητα επί του συνόλου των κηλων κοιλιακού τοιχώματος):

  • βουβωνοκήλη (70-75%)
  • μηροκήλη (5-15%)
  • ομφαλοκήλη (5-10%)
  • επιγαστρική κήλη (1-5%)
  • μετεγχειρητική κοιλιοκήλη (1-5%)

Αιτιολογία

Για να δημιουργηθεί μία κήλη κοιλιακού τοιχώματος απαιτείται μια οπή στο κοιλιακό τοίχωμα. Οι οπές αυτές δημιουργούνται σε σημεία εκ γενετής αδυναμίας του κοιλιακού τοιχώματος, όπως ο ομφαλός (ομφαλοκήλη) ή μετά από χειρουργική τομή στο κοιλιακό τοίχωμα, όταν η τομή αυτή δεν επουλώνεται επαρκώς (μετεγχειρητική κοιλιοκήλη). Χωρίς χειρουργική θεραπεία, οι οπές αυτές τείνουν να μεγαλώνουν σε διάστημα αρκετών ετών με αποτέλεσμα το μέγεθος της κήλης να αυξάνεται.
Προδιαθεσικοί παράγοντες

  • Χρόνια αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης λόγω π.χ. χρόνιου βήχα, δυσκοιλιότητας κλπ.
  • Κάπνισμα
  • Κληρονομική προδιάθεση

Συμπτώματα

Μικρές σε μέγεθος κήλες μπορεί να μην προκαλούν συμπτώματα. Τα κλασσικά συμπτώματα της κήλης κοιλιακού τοιχώματος είναι η ψηλάφηση μιας ‘μαζας’ κάτω από το δέρμα και ο πόνος στην περιοχή της κήλης. Η ψηλαφητή αυτή ‘μάζα’ σε αρχικά στάδια μπορεί να εξαφανίζεται αυτόματα όταν ο ασθενής βρίσκεται σε ύπτια θέση ή όταν ο ίδιος της ασκεί πίεση (ανατασσόμενη κήλη). Με την δημιουργία συμφύσεων στην περιοχή, η ‘μάζα’ παύει να ανατάσσεται (μη ανατασσόμενη κήλη).

Όταν μια κήλη περιέχει τμήμα εντέρου, το έντερο αυτό έχει τον κίνδυνο απόφραξης ή και νέκρωσης από την πίεση που του ασκείται από το στόμιο της κήλης. Η κατάσταση αυτή προκαλεί οξύ πόνο στην περιοχή της κήλης αλλά και διάχυτο κοιλιακό πόνο. ‘Αλλα συμπτώματα περιλαμβάνουν ναυτία, εμέτους, διάταση της κοιλιάς. Τότε απαιτείται επείγουσα χειρουργική αποκατάσταση της κήλης, που μπορεί να περιλαμβάνει και αφαίρεση εντέρου.
Διάγνωση

Η διάγνωση μιας κήλης κοιλιακού τοιχώματος γίνεται συνήθως βάσει των συμπτωμάτων και της κλινικής εξέτασης. Όταν υπάρχει αμφιβολία για την ύπαρξη κήλης και σε περιπτώσεις που η ανατομία της χρήζει περαιτέρω διερεύνησης, ενδείκνυνται απεικονιστικές εξετάσεις (αξονική ή μαγνητική τομογραφία).
Θεραπεία

Η θεραπεία της κήλης κοιλιακού τοιχώματος είναι χειρουργική. Ενδείκνυται όταν υπάρχουν συμπτώματα που επηρεάζουν την ποιότητα ζωής του ασθενούς. ‘Οταν ο κίνδυνος οξείας επιπλοκής είναι μεγάλος, ενδείκνυται χειρουργική αποκατάσταση ακόμα και αν δεν υπάρχουν συμπτώματα.

Η αποκατάσταση μιας κήλης κοιλιακού τοιχώματος

  • γίνεται με ανοικτή ή λαπαροσκοπική επέμβαση ανάλογα με το είδος και το μέγεθός της. Τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκόπικής προσέγγισης είναι μείωση του μετεγχειρητικού πόνου, ελαχιστοποίση των επιπλοκών του χειρουργικού τραύματος (π.χ. λοίμωξη), καλύτερη αισθητική και ταχύτερη ανάρρωση. Για τους λόγους αυτούς η λαπαροσκοπική προσέγγιση έχει επικρατήσει, εκτός εξαιρέσεων όπως π.χ. μιας μικρής ομφαλοκήλης ή επιγαστρικής κήλης. Τότε η τομή που απαιτείται για ανοικτή αποκατάσταση είναι μικρή, έτσι τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκόπησης δεν υφίστανται και το οικονομικό κόστος ελαχιστοποιείται.
  • γίνεται με ή χωρίς χρήση πλέγματος, επίσης ανάλογα με το είδος και μέγεθος της κήλης. Η χρήση πλέγματος γίνεται για να καλυφθεί η οπή στο κοιλιακό τοίχωμα χωρίς τάση και μειώνει τις πιθανότητες υποτροπής της κήλης. Σε περιπτώσεις όπως π.χ. μιας μικρής ομφαλοκήλης ή επιγαστρικής κήλης, όπου η τάση μετά την σύγκλιση του κοιλιακού τοιχώματος θα είναι ελάχιστη, αποφεύγεται η χρήση πλέγματος και έτσι μειώνεται το κόστος και οι πιθανές επιπλοκές από την χρήση του, ενώ δεν αυξάνεται η πιθανότητα υποτροπής.

Ανάρρωση

Η πλειοψηφία των ασθενών αισθάνεται αρκετά καλά για να περπατήσει την ημέρα της επέμβασης και επιστρέφει σπίτι την ίδια ημέρα ή μετά από μονοήμερη νοσηλεία. Δεν υπάρχουν περιορισμοί στην δίαιτα. Ο μετεγχειρητικός πόνος αντιμετωπίζεται με ήπια αναλγητικά, που συνήθως χρειάζονται για λιγότερο από 1 εβδομάδα. Για 6 εβδομάδες συνιστάται η αποφυγή άρσης βάρους > 5 κιλών.
Επιπλοκές

Σοβαρές επιπλοκές είναι εξαιρετικά σπάνιες. Ο κίνδυνος υποτροπής είναι μικρός και διαφέρει ανάλογα με το μέγεθος της κήλης και τους παράγοντες ρίσκου του κάθε ασθενή (π.χ. παχυσαρκία, καπνισμα κλπ).

Πηγές

Fitzgibbons RJ Jr, Giobbie-Hurder A, Gibbs JO, et al. Watchful waiting vs repair of inguinal hernia in minimally symptomatic men: a randomized clinical trial. JAMA 2006;295:285-92.
http://solvehernia.com
http://wehealny.com
http://bmihealthcare.co.uk
Dabbas N, Adams K, Pearson, et al. Frequency of abdominal wall hernias: is classical teaching out of date? JRSM Short Rep. 2011; 2:5.

Εικόνες

http://www.wehealny.org/services/bi_hernia/herniatypes.html
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/presentations/100027-2.htm
http://www.nhs.uk/Conditions-Primaryrepairoffemoralhernia-Pages-Introduction.aspx
http://www.wehealny.org/services/bi_hernia/hernia-umbilical.html
http://www.bmihealthcare.co.uk/treatment/treatmentsdetail?p-name=Epigastric%20hernia%20repair&p-treatment-id=465
http://www.drbarrygardiner.com/docs/IncisionalHernia.htm

Η κύστη κόκκυγα (τριχοφωλεακό συρίγγιο) είναι πάθηση που συναντάται κυρίως σε νέους άνδρες. Προκαλείται από διείσδυση τριχών στο δέρμα της περιοχής του κόκκυγα, που δημιουργούν στη συνέχεια μία (ή περισσότερες) κοιλότητα (κύστη) κάτω από το δέρμα (Εικόνα 1). Η κύστη αυτή εκτός από τρίχες περιέχει βακτήρια και όταν αποφράσσεται δημιουργεί απόστημα και στη συνέχεια χρόνιο συρίγγιο (Εικόνα 2).


Συμπτώματα

Τα συμπτώματα της κύστης κόκκυγος όταν αυτή προκαλεί απόστημα είναι ερυθρότητα του δέρματος της περιοχής του κόκκυγα, πόνος, οίδημα, εκροή δύσοσμου ή πυώδους υγρού και σπανιότερα πυρετός. Όταν δεν υπάρχει απόστημα, μπορεί να μην υπάρχει κανένα σύμπτωμα ή μόνο εκροή υγρού.
Θεραπεία

Η θεραπεία της κύστης κόκκυγος είναι χειρουργική και γίνεται συνήθως υπό γενική αναισθησία. Όταν υπάρχει απόστημα (συλλογή πύου), αυτό παροχετεύεται χειρουργικά και σε μερικές περιπτώσεις χορηγούνται αντιβιοτικά. Το τραύμα αφήνεται ανοιχτό για να αποφευχθεί λοίμωξη τραύματος και γίνονται αλλαγές γαζών καθημερινά μέχρι η περιοχή να επουλωθεί. Αυτό δεν εμποδίζει τον ασθενή να επιστρέψει στις καθημερινές του δραστηριότητες λίγες μέρες μετά το χειρουργείο.

Σε ασθενείς με χρόνιο συρίγγιο/συρίγγια (χωρίς απόστημα) αυτά εντοπίζονται στο χειρουργείο και αφαιρούνται μαζί με το δέρμα της περιοχής μέχρι το υποδόριο λίπος. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η πιθανότητα λοίμωξης τραύματος είναι μικρή και έτσι το τραύμα κλείνει με χρήση ραμμάτων και τοποθετείται σωλήνας παροχέτευσης για λίγες μέρες. Η εισολκή (‘βαθούλωμα’) της μέσης γραμμής στο σημείο του κόκκυγα μετατοπίζεται χειρουργικά ώστε ο κίνδυνος επανεμφάνισης κύστης κόκκυγα να ελαχιστοποιηθεί (Εικόνα 3). Οι περισσότεροι ασθενείς αισθάνονται αρκετά καλά για να φύγουν από το νοσοκομείο την ίδια μέρα. Το τραύμα πρέπει να διατηρηθεί στεγνό και καθαρό για 3 μέρες. Τα εξωτερικά ράμματα και ο σωλήνας παροχέτευσης αφαιρούνται στο ιατρείο.

Θεραπεία με χρήση Fistula Laser Closure

Εναλλακτικά, σε περιπτώσεις που δεν υπάρχει απόστημα αλλά μόνο χρόνιο συρίγγιο, το συρίγγιο καυτηριάζεται και καταστρέφεται με τοποθέτηση καθετήρα laser (Fistula Laser Closure, FiLaC™) στο εσωτερικό του (Εικόνες 4 και 5). Το πλεονέκτημα της τεχνικής αυτής είναι ότι δεν απαιτείται χειρουργική τομή, με υψηλότερη όμως πιθανότητα υποτροπής σε σχέση με την χειρουργική αφαίρεση.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Μετεγχειρητικά συνιστάται αποτρίχωση και προσοχή στην υγιεινή της περιοχής του κόκκυγος για την αποφυγή υποτροπής.

Πηγές

Bascom J, Bascom T. Failed pilonidal surgery: new paradigm and new operation leading to cures. Arch Surg 2002;137:1146-50.
http://www.pilonidal.org/_assets/pdf/Kitchen_Karydakis_Technique.pdf

Εικόνες

http://www.healthinset.com/pilonidal-cyst-causes-symptoms-pictures-home-treatment-and-surgery.html
https://www.akronchildrens.org/cms/kidshealth/01c32d4e6f28fdc2/
http://laekning.is/doc_files/doc_32.pdf
https://www.pilonidalcenter.eu/home-english/

Α. Καλοήθεις
1. Σμηγματογόνες κύστεις


Οι σμηγματογόνες κύστεις είναι σφαιρικές μαλακές κύστεις κάτω από το δέρμα που περιέχουν σμήγμα, δηλαδή φυσιολογικές εκκρίσεις των σμηγματογόνων αδένων του δέρματος (Εικόνα 1). Μπορούν να εμφανιστούν σε οποιοδήποτε σημείο του σώματος και τείνουν να μεγαλώνουν σε βάθος χρόνου. Είναι συνήθως ανώδυνες και ενίοτε επιμολύνονται από βακτήρια προκαλώντας τοπική φλεγμονή ή απόστημα. Αφαιρούνται ολόκληρες υπό τοπική αναισθησία (Εικόνα 2).


2. Λιπώματα

Τα λιπώματα είναι καλοήθεις όγκοι λιπώδους ιστού που εμφανίζονται σε οποιοδήποτε σημείο του σώματος ως ανώδυνες μαλακές μάζες (Εικόνα 3). Μερικές φορές είναι πολλαπλά. Μεγάλα λιπώματα μπορούν πολύ σπάνια να εξελιχθούν σε κακοήθεις όγκους (λιποσάρκωμα), αλλά κατά τα άλλα δεν προκαλούν επιπλοκές. Αφαιρούνται ολόκληρα υπό τοπική αναισθησία.


3. Σπίλοι

Οι σπίλοι (‘ελιές’) είναι καφέ χρώματος κηλίδες του δέρματος που περιέχουν μελανοκύτταρα. Μπορούν να αφαιρεθούν με τοπική αναισθησία για λόγους αισθητικής. Οι σπίλοι είναι καλοήθεις, όταν όμως αλλάζουν μέγεθος, σχήμα, χρώμα και τα όριά τους γίνονται ασαφή, υπάρχει υποψία μελανώματος και θα πρέπει να πραγματοποιείται βιοψία ή αφαίρεσή τους.
4. Χειλοειδείς και υπερτροφικές ουλές

Οι χειλοειδείς και υπερτροφικές ουλές προκαλούνται από διαταραχές στην παραγωγή ουλώδους ιστού κατά την επούλωση χειρουργικών και άλλων τραυμάτων σε ασθενείς με γενετική προδιάθεση. Σπανίως προκαλούν πόνο ή κνησμό στην περιοχή της ουλής, αποτελούν όμως σημαντικό αισθητικό πρόβλημα για τους περισσότερους ασθενείς και δεν υποχωρούν χωρίς θεραπεία. Από τις δεκάδες διαθέσιμες θεραπείες, η χειρουργική αφαίρεσή υπό τοπική αναισθησία σε συνδυασμό με ενδοδερμικές ενέσεις κορτιζόνης έχει μικρό (<20%) κίνδυνο υποτροπής και χαμηλό οικονομικό κόστος (Εικόνα 4).

Β. Κακοήθεις

1. Βασικοκυτταρικό και άκανθοκυτταρικό καρκίνωμα (Εικόνες 5 και 6)

Οι δύο αυτοί τύποι καρκίνου του δέρματος αποτελούν τον πιο συχνό τύπο καρκίνου παγκοσμίως και προκαλούνται από χρόνια έκθεση στην ηλιακή ακτινοβολία και άλλους προδιαθεσικούς παράγοντες (π.χ. ανοσοκαταστολή, γενετικά σύνδρομα). Έχουν εμφάνιση μικρού εξογκώματος ή έλκους, ενίοτε αιμορραγούν και σπανίως προκαλούν πόνο. Παρότι οι μεταστάσεις είναι εξαιρετικά σπάνιες, οι δύο αυτοί τύποι καρκίνου του δέρματος είναι τοπικά διηθητικοί και πρέπει να αφαιρούνται με υγιή όρια. Η αφαίρεσή τους γίνεται με τοπική αναισθησία.

2. Μελάνωμα

Το μελάνωμα είναι ο πιο επιθετικός τύπος καρκίνου του δέρματος, με συχνότητα που παρουσιάζει σημαντική αύξηση τα τελευταία χρόνια. Προδιαθεσικοί παράγοντες είναι οι δυσπλαστικοί σπίλοι (‘ελιές’), η κληρονομικότητα και η έκθεση στην ηλιακή ακτινοβολία, ιδιαίτερα τα ηλιακά εγκαύματα σε μικρή ηλικία. Το μελάνωμα, αν δεν αφαιρεθεί εγκαίρως, μπορεί να προχωρήσει σε μεταστάσεις στους τοπικούς λεμφαδένες και σε όργανα όπως το ήπαρ, οι πνεύμονες, ο εγκέφαλος και άλλα. Η πενταετής επιβίωση είναι 80-90% για αρχικού σταδίου όγκους και μειώνεται σε 30-70% όταν υπάρχουν μεταστάσεις σε λεμφαδένες. ‘Οταν υπάρχουν μεταστάσεις σε άλλα όργανα, το ποσοστό αυτό πέφτει στο 10%. Διάγνωση: Η αλλαγή στην μορφολογία ενός προϋπάρχοντος σπίλου (μέγεθος, σχήμα, χρώμα και ασαφή όρια με το υγιές δέρμα) είναι ανησυχητική και θα πρέπει να ακολουθείται από βιοψία δέρματος ολικού πάχους ή αφαίρεση του σπίλου (Εικόνα 7). Η βιοψία επιβεβαιώνει τη διάγνωση του μελανώματος και δείχνει το πάχος διήθησής του στο δέρμα, που αποτελεί σημαντικό προγνωστικό παράγοντα και καθοδηγεί την περαιτέρω θεραπεία. Ασθενείς με υποψία μεταστάσεων υποβάλλονται σε απεικονιστικές εξετάσεις (π.χ. αξονική ή μαγνητική τομογραφία, PET scan κλπ).

Χειρουργική αντιμετώπιση:

Το μελάνωμα αφαιρείται με περιφέρεια 1-2 cm υγιούς δέρματος υπό γενική ή τοπική αναισθησία. Όταν το βάθος διήθησης του μελανώματος στο δέρμα υπερβαίνει το 0.75 mm ή υπάρχουν άλλες ενδείξεις υψηλού ρίσκου, η πιθανότητα μετάστασης στους τοπικούς λεμφαδένες είναι αρκετά υψηλή (>6%) ώστε να ενδείκνυται βιοψία φρουρού λεμφαδένα κατά την ίδια επέμβαση.

Τι είναι η βιοψία φρουρού λεμφαδένα; Το μελανωμα αρχικά εξαπλώνεται στους τοπικούς λεμφαδένες στην περιοχή της μασχάλης ή της βουβωνικής χώρας. Στο παρελθόν, για να διερευνηθεί η πιθανότητα λεμφαδενικών μεταστάσεων, αφαιρούνταν όλοι οι λεμφαδένες της περιοχής για να εξεταστούν ιστολογικά. Για τον ασθενή, αυτό σήμαινε μια τομή στο δέρμα μήκους 5-10 cm και μια επέμβαση με πιθανότητα επιπλοκών περίπου 40% (λοίμωξη, οίδημα άκρου, συλλογή υγρού, πόνος, κλπ). Η διαδικασία αυτή έχει αντικατασταθεί από την βιοψία φρουρού λεμφαδένα, μια πιο ανώδυνη επέμβαση με συχνότητα επιπλοκών 10% και ακρίβεια 95%. Κατά την βιοψία φρουρού λεμφαδένα, αναγνωρίζονται και αφαιρούνται οι 1-3 λεμφαδένες που έχουν τις περισσότερες πιθανότητες να περιέχουν μεταστάσεις (λεμφαδένες ΄φρουροί’). Η αναγνώρισή του λεμφαδένα φρουρού γίνεται με την υποδόρια χορήγηση μικρής (και ακίνδυνης) ποσότητας ραδιενεργού τεχνητίου ή χρωστικής στην περιοχή του όγκου. Οι ουσίες αυτές συγκεντρώνονται στους λεμφαδένες φρουρούς, οι οποίοι στη συνέχεια αφαιρούνται με μια μικρή τομή στο δέρμα (Εικόνα 8). Οι λεμφαδένες αυτοί εξετάζονται ιστολογικά και, αν δεν υπάρχουν μεταστάσεις, δεν απαιτείται άλλη χειρουργική αντιμετώπιση. Σε περίπτωση που βρεθούν μεταστάσεις, γίνεται λεμφαδενικός καθαρισμός της περιοχής.

Πηγές

Morton DL, Cochran AJ, Thompson JF, et al. Sentinel node biopsy for early-stage melanoma: accuracy and morbidity in MSLT-I, an international multicenter trial. Ann Surg 2005;242:302-311.
National Comprehensive Cancer Network Guidelines for Basal Cell and Squamous Cell Skin Cancers and Melanoma.
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/nmsc.pdf
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/melanoma.pdf

Εικόνες

http://www.skinsight.com/adult/epidermoidCystSebaceousCyst.htm
http://www.freerepublic.com/focus/f-news/3018680/posts
http://lipoma-tumor.blogspot.gr/
http://tip10.info/archives/84691
http://www.skin-cancer-pictures.org/uncategorized/basal-carcinoma-in-skin/
http://www.coloradodermatologyinstitute.com/surgical-dermatology/skin-cancer/squamous-cell-carcinoma
https://en.wikipedia.org/wiki/Melanoma
http://www.roxcancercenter.com/sentinel_lymph.php

Το περιεδρικό απόστημα είναι μια συλλογή πύου στην περιοχή του πρωκτού, που προκαλείται από απόφραξη των ορθοπρωκτικών αδένων. Είναι πάθηση που συναντάται και στα δυο φύλα και σε οποιαδήποτε ηλικία μετά τη εφηβεία. Η αρχική φλεγμονή εξελίσσεται σε συλλογή πύου και προκαλεί πόνο, οίδημα, ερυθρότητα και ενίοτε πυρετό (Εικόνα 1).

Ανοσοκατεσταλμένοι και διαβητικοί ασθενείς μπορεί να μην έχουν τα τυπικά συμπτώματα και να παρουσιάζουν βαρύτερη κλινική εικόνα.
Το περιεδρικό συρίγγιο είναι μια επικοινωνία μεταξύ του δέρματος της περιοχής γύρω από τον πρωκτό (έξω στόμιο) και του αυλού του πρωκτού (έσω στόμιο) (Εικόνα 2). Αποτελεί επιπλοκή του περιεδρικού αποστήματος και συναντάται σε περίπου 25% των ασθενών αυτών εντός 6 μηνών από την διάνοιξη ενός αποστήματος. Το περιεδρικό συρίγγιο μπορεί να προκαλέσει υποτροπή του αποστήματος και εκροή πυώδους υγρού από το έξω στόμιο.


Διάγνωση

Η διάγνωσή του περιεδρικού αποστήματος και του περιεδρικού συριγγίου γίνεται συνήθως με κλινική εξέταση. Ενίοτε απαιτούνται και απεικονιστικές εξετάσεις (π.χ. μαγνητική τομογραφία).
Θεραπεία περιεδρικού αποστήματος

Το απόστημα δεν ανταποκρίνεται σε θεραπεία με αντιβιοτικά και σπανίως παροχετεύεται αυτόματα. Έτσι, η θεραπεία του είναι χειρουργική και απαιτεί διάνοιξη και παροχέτευση στην κοιλότητα του αποστήματος ώστε αυτή να επουλωθεί από την βάση της. Η διάνοιξη του αποστήματος γίνεται υπό γενική ή επισκληρίδιο αναισθησία, συνήθως με τομή στο δέρμα της περιοχής του πρωκτού και σπανιότερα με τομή του πρωκτικού βλεννογόνου. Σε ανοσοκατεσταλμένους και διαβητικούς ασθενείς καθώς και σε αυτούς με βαριά κλινική εικόνα (π.χ. υπόταση), χορηγούνται επίσης ενδοφλέβια αντιβιοτικά. Η παροχέτευση προκαλεί άμεση ανακούφιση από τα συμπτώματα και οι περισσότεροι ασθενείς νοσηλεύονται για ένα 24ωρο.
Θεραπεία περιεδρικού συριγγίου και χρήση Laser

Η θεραπεία του περιεδρικού συριγγίου είναι χειρουργική και ανάλογα με την ανατομία του περιλαμβάνει (1) διάνοιξη-παροχέτευση ή (2) καταστροφή του συριγγίου με χρήση laser (Fistula Laser Closure, FiLaC™). Η τεχνική FiLaC™ περιλαμβάνει τοποθέτηση ειδικού καθετήρα κατά μήκος του εσωτερικού του συριγγίου και καταστροφή του σε λίγα λεπτά και με ποσοστά επιτυχίας μεγαλύτερα από 70% (Εικόνες 3 και 4). Δεν απαιτείται μετεγχειρητική νοσηλεία.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Σε μερικές περιπτώσεις συρριγίων που περιλαμβάνουν τους σφιγκτήρες χρησιμοποιείται ράμμα seton για συνεχή παροχετεύση και σταδιακή διάνοιξή τους.

Εικόνες

http://drugline.org/ail/pathography/1186/
http://antibioticsfor.com/anorectal-anal-rectal-perianal-abscess.phtml

Η ραγάδα δακτυλίου είναι μια επώδυνη ουλή της περιοχής του πρωκτού που συνήθως βρίσκεται στην οπίσθια μέση γραμμή (Εικόνα 1). Προκαλείται από δυσκοιλιότητα και τοπικό τραυματισμό του πρωκτικού βλεννογόνου από κόπρανα, που οδηγεί σε σπασμό του εσωτερικού πρωκτικού σφιγκτήρα. Αυτό επιδεινώνει την δυσκοιλιότητα και η κατάσταση γίνεται χρόνια.

Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν οξύ πόνο στην περιοχή του πρωκτού κατά τη διάρκεια των κενώσεων και ενίοτε ήπια αιμορραγία. Εξαιτίας του πόνου, η δυσκοιλιότητα επιδεινώνεται.

Η διάγνωση της ραγάδας δακτυλίου γίνεται με κλινική εξέταση και πρωκτοσκόπηση.

Η ραγάδα δακτυλίου αντιμετωπίζεται αρχικά με φυτικές ίνες και υπακτικά κατά της δυσκοιλιότητας τοπικά φαρμακευτικά σκευάσματα (αλοιφές) κατά του σπασμού του έσω πρωκτικού σφιγκτήρα

Η θεραπεία αυτή είναι αποτελεσματική σε 70-80% των ασθενών όταν εφαρμόζεται σωστά για μερικές εβδομάδες. Όταν αποτυγχάνει, συνιστάται χειρουργική αντιμετώπιση.

Η χειρουργική θεραπεία της ραγάδας δακτυλίου περιλαμβάνει μερική διατομή του έσω πρωκτικού σφιγκτήρα, μια επέμβαση που γίνεται υπό γενική αναισθησία και διαρκεί 20 λεπτά (Εικόνα 2). Έτσι διορθώνεται ο σπασμός του σφιγκτήρα αυτού, που είναι το κύριο αίτιο της ραγάδας δακτυλίου. Η ραγάδα δεν αφαιρείται επειδή επουλώνεται μέσα σε λίγες εβδομάδες μετά την επέμβαση. Ο ασθενής επιστρέφει στο σπίτι την μέρα του χειρουργείου και συνεχίζει θεραπεία κατά της δυσκοιλιότητας για μικρό χρονικό διάστημα. Υποτροπή και άλλες επιπλοκές μετά από την επέμβαση είναι σπάνιες.

Εικόνες

http://www.bupa.co.uk/individuals/health-information/directory/a/anal-fissure
http://bedahunmuh.wordpress.com/2010/08/22/sphincterotomy-for-fissure-in-ano-open-internal/

Η σκωληκοειδής απόφυση προβάλει από το παχύ έντερο (Εικόνα 1). Στους ενήλικες δεν έχει κάποια γνωστή λειτουργία και έτσι η αφαίρεσή της δεν επηρεάζει την υγεία και ούτε απαιτεί αλλαγή στον τρόπο ζωής και διατροφής.


Οξεία σκωληκοειδίτιδα

Η οξεία σκωληκοειδίτιδα είναι πάθηση που συναντάται σε όλες τις ηλικίες αν και είναι πιο συχνή σε νεαρά άτομα. Προκαλείται από απόφραξη της σκωληκοειδούς απόφυσης από τα περιεχόμενα του εντέρου. Η απόφραξη αυτή προκαλεί οίδημα και φλεγμονή του τοιχώματός της σκωληκοειδούς απόφυσης (Εικόνα 1). Αν δεν αντιμετωπιστεί, ακολουθεί ρήξη της σκωληκοειδούς απόφυσης με δημιουργία τοπικού αποστήματος ή διάχυτη περιτονίτιδα.

Τα συμπτώματα της οξείας σκωληκοείδίτιδας είναι ανορεξία, πόνος στην κοιλιά, αρχικά στην περιοχή του ομφαλού και αργότερα στο δεξί κάτω μέρος της κοιλιάς, ναυτία, έμετοι, πυρετός. Τα συμπτώματα αυτά δεν υποχωρούν χωρίς θεραπεία.

Η διάγνωση είναι συνήθως κλινική και επιβεβαιώνεται με υπερηχογράφημα ή αξονική τομογραφία κοιλίας.

Η οξεία σκωληκοειδίτιδα αντιμετωπίζεται με χειρουργική αφαίρεση της σκωληκοειδούς απόφυσης (σκωληκοειδεκτομή), που γίνεται λαπαροσκοπικά. Η λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή απαιτεί 3 τομές μήκους 5-15 mm στο αριστερό κάτω μέρος της κοιλιάς και διαρκεί συνήθως λιγότερο από 1 ώρα (Εικόνα 2). Τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκόπικής τεχνικής περιλαμβάνουν τη δυνατότητα εξέτασης ολόκληρης της κοιλιάς, μείωση του μετεγχειρητικού πόνου, ταχύτερη ανάρρωση, καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα και η απουσία επιπλοκών μιας μεγάλης τομής. Η μετεγχειρητική νοσηλεία διαρκεί 24 ώρες ή και λιγότερο.

Αν έχει προηγηθεί ρήξη της σκωληκοειδούς απόφυσης, απαιτείται χορήγηση αντιβιοτικών. Μετεγχειρητικά, η λειτουργία του εντέρου επανέρχεται αργότερα και απαιτείται νοσηλεία μερικών ημερών.
Μη χειρουργική θεραπεία

Πρόσφατα έχει εξεταστεί διεθνώς η μη χειρουργική θεραπεία της οξείας σκωληκοειδίτιδας σε ασθενείς χωρίς ρήξη, απόστημα ή περιτονίτιδα. Αντί της σκωληκοειδεκτομής, χορηγούνται ενδοφλέβια ή από του στόματος αντιβιοτικά με αρχικά ‘επιτυχημένα’ αποτελέσματα, δηλαδή υποχώρηση των συμπτωμάτων και αποφυγή της χειρουργικής επέμβασης. Μεγάλες διεθνείς μελέτες έχουν όμως δείξει ότι:

συχνά οι απεικονιστικές εξετάσεις αποτυγχάνουν να δείξουν ρήξη της σκωληκοειδούς απόφυσης με αποτέλεσμα να μην χειρουργούνται ασθενείς όταν πρέπει και να επιστρέφουν σύντομα με σοβαρές επιπλοκές
αν και οι περισσότεροι ασθενείς με οξεία σκωληκοειδίτιδα είναι νέοι και έχουν πολλά χρόνια ζωής μπροστά τους, δεν υπάρχουν μελέτες με μακροπρόθεσμη παρακολούθηση των ασθενών που δεν υποβάλλονται σε σκωληκοειδεκτομή ώστε να διαπιστωθεί πόσοι έχουν πρόσθετα επεισόδια οξείας σκωληκοειδίτιδας και δεν αποφεύγουν τελικά το χειρουργείο· στις υπάρχουσες μελέτες, εντός μόνο 1 έτους από την ‘επιτυχημένη’ θεραπεία της σκωληκοειδίτιδας με αντιβιοτικά 30-35% των ασθενών υποτροπιάζουν και υποβάλλονται σε σκωληκοειδεκτομή, ποσοστό εξαιρετικά μεγάλο

Για τους ανωτέρω λόγους η θεραπεία της οξείας σκωληκοειδίτιδας με αντιβιοτικά δεν είναι η ενδεδειγμένη.

Πηγές

Vons C, Barry C, Maitre S, et al. Amoxicillin plus clavulanic acid versus appendicectomy for treatment of acute uncomplicated appendicitis: an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet. 2011;377:1573-9.
Salminen P, Paajanen H, Rautio T, et al. Antibiotic Therapy vs Appendectomy for Treatment of Uncomplicated Acute Appendicitis: The APPAC Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015;313:2340-8.
Wilms IM, de Hoog DE, de Visser DC, et al. Appendectomy versus antibiotic treatment for acute appendicitis. Cochrane Database Syst Rev. 2011;CD008359.

Χρήσιμοι σύνδεσμοι

http://academic.amc.edu/martino/grossanatomy/site/Medical/CASES/GI/pop-ups/appendicitis-anspop-up8.htm
http://veritascures.wordpress.com/
http://129.49.170.167/Volumes/ACS+Oct+2010/ACSCD/figures/ch0531-f6.htm

A. Καλοήθεις παθήσεις
Κύστεις

Οι κύστεις του μαστού είναι κοιλότητες σφαιρικού σχήματος που περιέχουν υγρό και μπορεί να είναι πολλαπλές (Εικόνα 1). Το μέγεθός τους ποικίλει από μερικά χιλιοστά εώς εκατοστά και μπορεί να διαφέρει κατά τη διάρκεια του έμμηνου κύκλου. Ψηλαφητές κύστεις συναντώνται περίπου σε 1 στις 14 γυναίκες με συχνότητα που αυξάνεται ως την εμμηνόπαυση. Η διάγνωσή τους γίνεται συνήθως από την ίδια την ασθενή, ή αποτελούν τυχαίο εύρημα σε υπερηχογράφημα μαστού. Η ανίχνευση καρκίνου του μαστού σε μια κύστη είναι εξαιρετικά σπάνια (0.1% περίπου) και οι κύστεις δεν αυξάνουν την πιθανότητα ανάπτυξης καρκίνου στο μέλλον. Αυτές που είναι αρκετά μεγαλές ώστε να ενοχλούν την ασθενή παρακεντώνται υπό τοπική αναισθησία. Χειρουργική αφαίρεσή τους ενδείκνυται στις πολύ σπάνιες περιπτώσεις που υποτροπιάζουν μετά από παρακέντηση ή/και όταν ανιχνεύονται ύποπτα κύτταρα κατά την κυττερολογική εξέταση του υγρού.


Ινοαδενώματα

Τα ινοαδενώματα (Εικόνα 2) είναι καλοήθεις όγκοί που συνηθως συναντώνται σε γυναίκες κάτω των 30 ετών. Το πιό συχνό και συνήθως μοναδικό σύμπτωμα είναι η ψηλάφηση ενός κινητού όγκου στο μαστό με σαφή όρια. Το μέγεθός τους μπορεί να αυξηθεί σημαντικά σε διάστημα λίγωνν μηνών. Όπως και οι κύστεις, δεν αποτελούν παράγοντα ρίσκου για ανάπτυξη καρκίνου. Η διάγνωσή τους γίνεται συνήθως με συνδυασμό ευρυμάτων της κλινικής εξέτασης και υπερηχογραφήματος. Όταν υπάρχει αμφιβολία για την διάγνωση, απαιτείται βιοψία. Μικρά ινοαδενώματα που δεν προκαλούν συμπτώματα δεν χρειάζονται αφαίρεση. Μεγαλύτεροι όγκοι αφαιρούνται χειρουργικά.


Μαστίτιδα, Απόστημα μαστού

Η μαστίτιδα είναι οξεία φλεγμονή του μαστού που παρουσιάζεται με ερυθρότητα, πόνο και οίδημα σε τμήμα του μαστού (Εικόνα 3). Μπορεί να συνοδεύεται από μικροβιακή λοίμωξη και συνήθως συμβαίνει κατά τη διάρκεια του θηλασμού. Αντιμετώπίζεται αρχικά με κρύες ή ζεστές κομπρέσες και, αν τα συμπτώματα δεν υποχωρήσουν, με αντιβιοτικά. Σε μερικές περιπτώσεις μπορεί να δημιουργηθεί τοπικό απόστημα που χρειάζεται διάνοιξη και παροχέτευση (Εικόνα 4).

 

Καρκίνος του μαστού
1. Επιδημιολογία, Προδιαθεσικοί παράγοντες

Ο καρκίνος του μαστού είναι ο συχνότερος τύπος καρκίνου στις γυναίκες. Περίπου 1 στις 12 γυναίκες θα παρουσιάσουν καρκίνο του μαστού κατά τη διάρκεια της ζωής τους. Παράγοντες που αυξάνουν το ρίσκο περιλαμβάνουν το οικογενειακό ιστορικό, ατεκνία ή τεκνοποίηση σε μεγάλη ηλικία, πρώιμη έναρξη έμμηνου ρήσης, καθυστερημένη εμμηνόπαυση, θεραπεία ορμονικής αποκατάστασης για μεγάλο χρονικό διάστημα, παχυσαρκία, κάπνισμα, ιστορικό ακτινοβολίας στην περιοχή του θώρακα. Οι πιθανότητες ανάπτυξης καρκίνου αυξάνονται με την ηλικία.

Ο καρκίνος του μαστού ξεκινάει από τους πόρους του μαστού και εξαπλώνεται με τοπική διήθηση ιστών, με μεταστάσεις σε λεμφαδένες και αιματογενείς μεταστάσεις σε άλλα όργανα όπως το ήπαρ, οι πνεύμονες, τα οστά και ο εγκέφαλος. Ο καρκίνος του μαστού είναι συνήθως ορμονοεξαρτώμενος, δηλαδή αναπτύσεται με τη βοήθεια των οιστρογόνων και των προγεσταγόνων, που είναι φυσιολογικές ορμόνες που εκκρίνονται κατά τη διάρκεια του έμμηνου κύκλου.
2. Συμπτώματα, Διάγνωση

Η διάγνωση γίνεται:

(α) με προληπτική μαστογραφία σε γυναίκες χωρίς συμπτώματα. Η ετήσια προληπτική μαστογραφία ενδείκνυται σε όλες τις γυναίκες 40 ετών και άνω. Στόχος της είναι η διάγνωση του καρκίνου του μαστού σε αρχικό στάδιο, πριν προκαλέσει συμπτώματα. Έτσι, με την έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση, η πρόγνωση βελτιώνεται. Μελέτες έχουν αποδείξει την μειωμένη θνητότητα από καρκίνο του μαστού σε γυναίκες που υποβάλλονται σε τακτική προληπτική μαστογραφία.

(β) με εκδήλωση συμπτωμάτων, που στη συνέχεια διερευνώνται με απεικονιστικό έλεγχο και βιοψία. Τα συμπτώματα του καρκίνου του μαστού περιλαμβάνουν ψηλάφηση μάζας, εκροή υγρού από τη θηλή, εσολκή θηλής (‘γύρισμα προς τα μέσα’), αλλοίωση της υφής ή ερυθρότητα του δέρματος.
3. Απεικονιστικός έλεγχος

Μετά την κλινική εξέταση των μαστών, αν δεν αποκλειστεί η πιθανότητα καρκίνου, ενδείκνυται απεικονιστικός έλεγχος που μπορεί να περιλαμβάνει μία ή περισσότερες από τις ακόλουθες εξετάσεις.

(α) Διαγνωστική μαστογραφία: παρόμοια εξέταση με την προληπτική μαστογραφία, αν και ακολουθείται διαφορετικό πρωτόκολλο με αυξημένη διαγνωστική ικανότητα. Η μαστογραφία είναι λιγότερο χρήσιμη σε νέες γυναίκες, λόγω αυξημένης πυκνότητας του μαστού που κάνει τους όγκους λιγότερο διακριτούς (Εικόνα 5) .

(β) Υπερηχογράφημα μαστού: μπορεί να διακρίνει όγκους, και καλοήθεις νόσους και διογκωμένους μασχαλιαίους λεμφαδένες (Εικόνα 6).

(γ) Μαγνητική τομογραφία μαστού

 

 

4. Βιοψία

Ανάλογα με το είδος της βλάβης (διακριτός όγκος ή αποτιτανώσεις), στη συνέχεια πραγματοποιείται βιοψία. Στόχοι της βιοψίας είναι η δίαγνωση του καρκίνου και η μοριακή ανάλυση του όγκου που καθορίζει αν ενδείκνυται ορμονοθεραπεία ή βιολογική θεραπεία.

Βιοψία μπορεί να γίνει με κόπτουσα ή λεπτή βελόνη, ή χειρουργικά με εκτομή της βλάβης. Βιοψία δια λεπτής βελόνης μπορεί να γίνει και αν εντοπιστούν ύποπτοι μασχαλιαίοι λεμφαδένες.
5. Θεραπεία

Η θεραπεία του καρκίνου του μαστού έχει τρείς παραμέτρους: τον πρωτοπαθή όγκο στον μαστό, τους μασχαλιαίους λεμφαδένες και τις μεταστάσεις.

(α) Πρωτοπαθής όγκος: η αφαίρεση του όγκου στον μαστό μπορεί να γίνει με

αφαίρεση ολόκληρου του μαστού (μαστεκτομή) ή με
αφαίρεση του όγκου και περιβάλλοντος υγιούς τμήματος του μαστού (τμηματεκτομή ή ογκεκτομή), που ακολουθείται απαραίτητα από ακτινοθεραπεία για την μείωση της πιθανότητας τοπικής υποτροπής (Εικόνα 7).

Σε μερικές περιπτώσεις υπάρχουν απόλυτες ενδείξεις για μαστεκτομή, συχνά όμως η ασθενής μπορεί να επιλέξει μεταξύ των δύο θεραπειών.

(β) Μασχαλιαίοι λεμφαδένες

Κατά την αφαίρεση του πρωτοπαθούς όγκου (στην ίδια χειρουργική επέμβαση), ενδέικνυται βιοψία φρουρού λεμφαδένα ή αφαίρεση των μασχαλιαίων λεμφαδένων. Οι δύο αυτές επεμβάσεις μπορούν να γίνουν σε συνδυασμό με ογκεκτομή ή μαστεκτομή.

Βιοψία φρουρού λεμφαδένα (Εικόνα 8), που ενδείκνυται όταν δεν υπάρχουν ψηλαφητοί λεμφαδένες ή επιβεβαιωμένες μεταστάσεις σε αυτούς. Ο καρκίνος του μαστού εξαπλώνεται συχνά στους τοπικούς λεμφαδένες στην περιοχή της μασχάλης. Στο παρελθόν, για να διερευνηθεί η πιθανότητα λεμφαδενικών μεταστάσεων, αφαιρούνταν όλοι οι μασχαλιαίοι λεμφαδένες για να εξεταστούν ιστολογικά. Για τον ασθενή, αυτό σήμαινε μια τομή στο δέρμα μήκους τουλαχιστον 5 cm και μια επέμβαση με πιθανότητα επιπλοκών περίπου 40% (διαπύηση, οίδημα άκρου, συλλογή υγρού, πόνος, κλπ). Η διαδικασία αυτή έχει αντικατασταθεί από την βιοψία φρουρού λεμφαδένα, μια πιο ανώδυνη επέμβαση με συχνότητα επιπλοκών 10% και ακρίβεια 95%. Κατά την βιοψία φρουρού λεμφαδένα, αναγνωρίζονται και αφαιρούνται οι 1-3 λεμφαδένες που έχουν τις περισσότερες πιθανότητες να φέρουν μεταστάσεις (λεμφαδένες ΄φρουροί’). Η αναγνώρισή του λεμφαδένα φρουρού γίνεται με την υποδόρια χορήγηση μικρής (και ακίνδυνης) ποσότητας ραδιενεργού τεχνητίου ή χρωστικής στην περιοχή του όγκου. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν ταυτόχρονα και οι δύο μέθοδοι. Οι ουσίες αυτές μετά από 30 λεπτά συγκεντρώνονται στους λεμφαδένες φρουρούς, οι οποίοι στη συνέχεια αφαιρούνται με μια μικρή τομή στο δέρμα. Οι λεμφαδένες αυτοί εξετάζονται ιστολογικά και, αν δεν υπάρχουν μεταστάσεις, δεν απαιτείται άλλη χειρουργική αντιμετώπιση. Σε περίπτωση που βρεθούν μεταστάσεις, γίνεται λεμφαδενικός καθαρισμός της περιοχής.

Λεμφαδενικός καθαρισμός ενδέικνυται όταν υπάρχουν ψηλαφητοί λεμφαδένες ή επιβεβαιωμένες μεταστάσεις σε αυτούς. Περιλαμβάνει αφαίρεση των περισσότερων λεμφαδένων της μασχάλης.

Εικόνες

http://www.women-health-info.com/287-Breast-cysts.html
http://www.healthcentral.com/breast-cancer/h/burning-pain-in-breast-with-fibroadenoma.html
http://www.wikiherb.info/2012/02/plant-to-treat-mastitis-breast.html
http://book-med.info/abscess/9145
https://en.wikipedia.org/wiki/Mammography
http://www.webmd.com/breast-cancer/breast-ultrasound
http://www.healthcentral.com/breast-cancer/h/wire-guided-lumpectomy.html
https://www.cancer.gov/about-cancer/diagnosis-staging/staging/sentinel-node-biopsy-fact-sheet

Το παχύ έντερο (κόλον) είναι το τμήμα του πεπτικού σωλήνα μεταξύ του λεπτού εντέρου και του πρωκτού. Τα τέσσερα τμήματα που το αποτελούν (ανιόν, εγκάρσιο, κατιόν, σιγμοειδές) έχουν συνολικό μήκος περίπου 1.5 μέτρα και συμβάλλουν στην απορρόφηση νερού και νατρίου από τις τροφές (Εικόνα 1).

Οι συχνότερες παθήσεις του παχέος εντέρου που ενίοτε απαιτούν χειρουργική αντιμετώπιση περιλαμβάνουν νεοπλάσματα (καρκίνος, πολύποδες), εκκολπωματική νόσο, ισχαιμική κολίτιδα και αγγειοδυσπλασίες.


Πολύποδες

Τα συνηθέστερα καλοήθη νεοπλάσματα του παχέος εντέρου είναι οι πολύποδες, που μορφολογικά είναι μικρά εξογκώματα στην εσωτερική επιφάνεια του παχέος εντέρου και συνήθως έχουν διάμετρο μερικών χιλιοστών (Εικόνα 2). Προκαλούνται από συνδυασμό αιτίων, σημαντικότερα των οποίων είναι τα γενετικά (κληρονομικά) και τα διατροφικά (διατροφή πλούσια σε κορεσμένα λίπη και κρέας και φτωχή σε φυτικές ίνες). Η συχνότητά τους αυξάνεται με την ηλικία. Οι πολύποδες συναντώνται σε οποιοδήποτε τμήμα του παχέος εντέρου, σπάνια προκαλούν συμπτώματα και η διάγνωσή τους γίνεται με κολονοσκόπηση.

Η σημασία των πολυπόδων βρίσκεται στη σχέση τους με τον καρκίνο του παχέος εντέρου: οι πιο συχνοί πολύποδες (αδενωματώδεις πολύποδες), τείνουν να μεγαλώνουν σε μέγεθος σε διάστημα αρκετών ετών και μπορούν να εξελιχθούν σε καρκίνο. Αν το μέγεθος και η μορφολογία τους το επιτρέπει, οι πολύποδες αφαιρούνται με κολονοσκόπηση (Εικόνα 3). Πολύποδες που δεν μπορούν να αφαιρεθούν κολονοσκοπικά και αυτοί με ανησυχητικά χαρακτηριστικά κατά την ιστολογική τους εξέταση απαιτούν τμηματική κολεκτομή ώστε να μην οδηγήσουν σε καρκίνο.

Για τους ανωτέρω λόγους, οι κατευθυντήριες οδηγίες διεθνών χειρουργικών και γαστρεντερολογικών ενώσεων συνιστούν προληπτική κολονοσκόπηση σε άντρες και γυναίκες άνω των 50 ετών χωρίς οικογενειακό ιστορικό ή συμπτώματα καρκίνου. Μελέτες έχουν αποδείξει ότι όσοι υποβάλονται σε προληπτική κολονοσκόπηση έχουν μειωμένες πιθανότητες θανάτου από καρκίνο παχέος εντέρου λόγω έγκαιρης διάγνωσης και αφαίρεσης πολυπόδων πριν αυτοί εξελιχθούν σε καρκίνο.
Καρκίνος του παχέος εντέρου

Ο καρκίνος του παχέος εντέρου αποτελεί την δεύτερη σε συχνότητα αιτία θανάτου από καρκίνο. Προσβάλλει οποιοδήποτε τμήμα του παχέος εντέρου, αλλά είναι συχνότερο στο σιγμοειδές και συνήθως προκαλείται από αδενωματώδεις πολύποδες. Τα συμπτώματα του καρκίνου του παχέος εντέρου είναι αλλαγή στη σύσταση και τη συχνότητα των κενώσεων και αίμα στα κόπρανα. Ενίοτε παρουσιάζεται ως οξεία επιπλοκή που χρειάζεται επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση, όπως απόφραξη ή διάτρηση του εντέρου. Η διάγνωση και προετοιμασία του ασθενούς για χειρουργείο περιλαμβάνει κολονοσκόπηση και αξονική τομογραφία κοιλίας. Ο καρκίνος του παχέος εντέρου διηθεί το εντερικό τοίχωμα και, αν δεν αφαιρεθεί, εξαπλώνεται στους τοπικούς λεμφαδένες, το ήπαρ, τους πνεύμονες και άλλα όργανα. Αντιμετωπίζεται με τμηματική κολεκτομή, εκτός από περιπτώσεις ασθενών με προχωρημένη νόσο. Η πρόγνωση του καρκίνου του παχέος εντέρου εξαρτάται από το στάδιό του.
Εκκολπωματική νόσος

Τα εκκολπώματα είναι προσεκβολές του παχέος εντέρου με μορφή σάκκου που προεξέχει από το εντερικό τοίχωμα. Προκαλούνται από έλλειψη φυτικής ίνας στη διατροφή και η συχνότητά τους αυξάνεται με την ηλικία. Συνάντώνται συνήθως στο κατιόν και το σιγμοειδές και στους περισσότερους ασθενείς δεν προκαλούν συμπτώματα. Μία πιθανή επιπλοκή των εκκολπωμάτων είναι η οξεία αιμορραγία, που συνήθως σταματά χωρίς ανάγκη για κολεκτομή. Πιό συχνά, απόφραξη του στομίου των εκκολπωμάτων προκαλεί φλεγμονή (εκκολπωματίτιδα). Η ήπια εκκολπωματίδα αντιμετωπίζεται με αντιβιοτικά, μπορεί όμως να οδηγήσει σε διάτρηση του εντέρου και τοπικό απόστημα, διάχυτη περιτονίτιδα ή συρρίγιο (επικοινωνία του αυλού του εντέρου με άλλα όργανα) (Εικόνα 4). Η χειρουργική αντιμετώπιση των εκκολπωμάτων περιλαμβάνει τμηματική αφαίρεση του παχέος εντέρου όπου βρίσκονται τα εκκολπώματα και ενδείκνυται σε ασθενείς με πολλαπλά επεισόδια ήπιας εκκολπωματίτιδας και σε αυτούς με τις ανωτέρω επιπλοκές.


Αγγειοδυσπλασίες

Οι αγγειοδυσπλασίες είναι διευρυμένα μικρά αιμοφόρα αγγεία στο τοίχωμα του εντέρου, που είναι υπεύθυνα για 5-20% των περιστατικών οξείας αιμορραγίας του κατώτερου πεπτικού (Εικόνα 5). Στο παχύ έντερο, συνήθως βρίσκονται στο ανιόν τμήμα και η συχνότητά τους αυξάνεται με την ηλικία. Η διάγνωσή των αγγειοδυσπλασιών γίνεται με κολονοσκόπηση, κατά την οποία οι αγγειοδυσπλασίες που αιμορραγούν μπορούν να καυτηριαστούν (Εικόνα 6). Η οξεία αιμορραγία από αγγειοδυσπλασίες μπορεί να αντιμετωπιστεί και με αγγειογραφικό εμβολισμό. Όταν οξεία αιμορραγία δεν μπορεί να ελεγχθεί με αυτές τις μεθόδους, ενδείκνυται χειρουργική αντιμετώπιση με τμηματική αφαίρεση του παχέος εντέρου. Επανείλημμένα μικρά επεισόδια αιμορραγίας επίσης απαιτούν τμηματική κολεκτομή για πρόληψη περαιτέρω αιμορραγίας.


Κολεκτομή

Για οποιαδήποτε από τις παραπάνω ενδείξείς, αφαίρεση τμήματος παχέος εντέρου (κολεκτομή) μπορεί να γίνει λαπαροσκοπικά, με χρήση 4-5 τομών στο κάτω μέρος της κοιλιάς, μήκούς 5-15 mm (Εικόνα 7). Το τμήμα του εντέρου που θα αφαιρεθεί απελευθερώνεται από τους ιστούς που το περιβάλλουν και στην συνέχεια αφαιρείται μέσω μιας τομής 5-7 cm στην περιοχή του ομφαλού ή στο κάτω μέρος της κοιλιάς. Τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής τεχνικής σε σχέση με την ‘ανοιχτή’ επέμβαση είναι η σημαντική μείωση του μετεγχειρητικού πόνου, ταχύτερη ενεργοποίηση του εντέρου και ανάρρωση, καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα και η απουσία επιπλοκών μιας μεγάλης τομής (λοίμωξη, κοιλιοκήλη). Η μετεγχειρητική νοσηλεία διαρκεί περίπου 4-7 ημέρες. Η ολική ή τμηματική αφαίρεσή του παχέος εντέρου (κολεκτομή) δεν απαιτεί κάποια μόνιμη αλλαγή στη διατροφή ή στον τρόπο ζωής. Μετά από ολική κολεκτομή, η συχνότητα των κενώσεων αυξάνεται.

Εικόνες

http://www.webmd.com/digestive-disorders/picture-of-the-colon
http://www.missiongi.com/Colon_Polyp.html
http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/colonpolyps_ez/
http://www.merckmanuals.com/home/digestive-disorders/diverticular-disease/diverticulitis.html
http://colorectalsurgeonssydney.com.au/?page_id=2364
http://www.endoatlas.org/index.php?page=results_jquery&mstcat=4
http://uvahealth.com/services/cancer-center/conditions-treatments/14832

Χοληδόχος κύστη

Η χοληδόχος κύστη βρίσκεται στο δεξί μέρος της κοιλιάς κάτω από το ήπαρ και λειτουργεί ως ‘αποθήκη’ χολής (Εικόνα 1). Κατά τη διάρκεια ενός γεύματος, η χοληδόχος κύστη απελευθερώνει 30-50 ml χολής στο λεπτό έντερο, βοηθώντας έτσι στη δίασπαση του λίπους των τροφών.


Παθήσεις χοληδόχου κύστεως
Α. Χολολιθίαση

Λόγω ανωμαλιών στη σύνθεση και ροή της χολής προς το λεπτό έντερο, στην χοληδόχο κύστη δημιουργούνται συχνά χολόλιθοι (‘πέτρες στην χολή’), αποτελούμενοι από χοληστερόλη και οργανικά/ανόργανα άλατα. Το φαινόμενο αυτό ονομάζεται χολολιθίαση και συναντάται σε 10-15% των ατόμων άνω των 40 ετών, με συχνότητα που αυξάνεται με την ηλικία.

Η χολολιθίαση συνήθως δεν προκαλεί συμπτώματα και στους ασθενείς αυτούς δεν απαιτείται παρακολούθηση ή χειρουργική αφαίρεση της χοληδόχου κύστης. ‘Ομως, άτομα με χολολιθίαση μπορούν να εμφανίσουν επιπλοκές με συχνότητα περίπου 1-2% ετησίως. Οι συχνότερες επιπλοκές της χολολιθίασης είναι:

κολικός χοληφόρων: όταν ένας χολόλιθος φράζει τη ροή της χολής από την χοληδόχο κύστη (Εικόνα 2), προκαλείται έντονος πόνος στο άνω δεξί μέρος της κοιλιάς που διαρκεί μερικές ώρες και υποχωρεί όταν ο χολόλιθος επιστρέψει στην χοληδόχο κύστη. Πρόσθετα συμπώματα περιλαμβάνουν ναυτία, έμετους, ανορεξία. Ένα οξύ επεισόδιο ανυιμετωπίζεται με παυσίπονα και αργότερα χολοκυστεκτομή για αποφυγή πρόσθετων επεισοδίων και άλλων επιπλοκών.
χολοκυστίτιδα: έχει τα ίδια αίτια και προκαλεί παρόμοια συμπτώματα με τον κολικό, αλλά διαφέρει από αυτόν στο ότι υπάρχει φλεγμονή της χοληδόχου κύστης λόγω επιμόλυνσης της χολής από βακτήρια. Μπορεί να προκαλέσει ρήξη της χοληδόχου κύστεως και περιτονίτιδα. Αντιμετωπίζεται με αντιβιοτικά και χολοκυστεκτομή.
χολαγγειίτιδα: προκαλείται από απόφραξη του χοληφόρου πόρου από χολόλιθους και βακτηριακή επιμόλυνση της χολής (Εικόνα 2). Τα συμπτώματά περιλαμβάνουν πόνο στο δεξί άνω μέρος της κοιλιάς, ίκτερο, πυρετό και πιθανό σηπτικό shock. Αντιμετωπίζεται με αντιβιοτικά και ενδοσκοπική αφαίρεση του χολόλιθου. Ενδείκνυται χολοκυστεκτομή κατά την ίδια νοσηλεία.
παγκρεατίτιδα: προκαλείται από απόφραξη του παγκρεατικού πόρου από χολόλιθο (Εικόνα 2) που οδηγεί σε φλεγμονή του παγκρέατος. Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν οξύ πόνο στην άνω κοιλία και την πλάτη, ναυτία, έμετο, ανορεξία. Αντιμετώπίζεται συνήθως με συντηρητική αγωγή και ενίοτε ενδοσκοπική αφαίρεση του χολόλιθου. Ενδείκνυται χολοκυστεκτομή κατά την ίδια νοσηλεία.

Διάγνωση

Η διάγνωση της χολολιθίασης γίνεται με υπερηχογράφημα άνω κοιλίας. Κάποιες από τις παραπάνω επιπλοκές μπορεί να απαιτούν πρόσθετες εξετάσεις, όπως π.χ. αξονική ή μαγνητική τομογραφία κοιλίας.
Β. Δυσκινησία χοληδόχου κύστεως

Η δυσκινησία χοληδόχου κύστεως προκαλείται από την ανεπάρκειά της να προωθήσει την χολή που περιέχει προς τα χοληφόρα αγγεία και το λεπτό έντερο. Η πάθηση αυτή προκαλεί συμπτώματα παρόμοια με αυτά του κολικού των χοληφόρων (πόνος στο άνω δεξί μέρος της κοιλιάς ιδιαίτερα μετά από γεύματα, ναυτία, έμετοι), αλλά δεν σχετίζεται με χολολιθίαση.

Η διάγνωση βασίζεται στην απουσία χολόλιθων και το σπινθηρογράφημα HIDA.

Η θεραπεία της δυσκινησίας χοληδόχου κύστεως είναι η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Όταν τα συμπτώματα δυσκινησίας είναι τυπικά, >95% των ασθενών αναφέρει υποχώρηση ή βελτίωση τους μετεγχειρητικά.
Γ. Πολύποδες χοληδόχου κύστεως

Οι πολύποδες της χοληδόχου κύστεως αποτελούν συνήθως τυχαίο εύρημα σε υπερηχογράφημα που γίνεται για υποψία χολολιθίασης και συναντώνται σε περίπου 5% του πληθυσμού. Ενίοτε είναι πολλαπλοί και σπανίως οδηγούν σε συμπτώματα. Προκαλούν ανησυχία λόγω της πιθανότητας να είναι ή να εξελιχθούν σε καρκίνο της χοληδόχου κύστεως, συνήθως όμως είναι καλοήθεις αποτελούνται από χοληστερόλη (χοληστερινικοί πολύποδες). Για πολύποδες μεγαλύτερους των 10 mm συνιστάται χολοκυστεκτομή, ενω όταν το μέγεθός τους είναι 5-10 mm συνιστάται τακτική παρακολούθηση με υπερηχογραφήματα.
Χολοκυστεκτομή

Τα τελευταία 20 περίπου χρόνια έχει επικρατήσει η λαπαροσκοπική τεχνική για την αφαίρεση της χοληδόχου κύστεως. Η τεχνική αυτή απαιτεί γενική αναισθησία και περιλαμβάνει χρήση 4 τομών στην κοιλιά, μήκους 5-10 mm (Εικόνα 3).

Η συνολική διάρκεια της επέμβασης είναι συνήθως 1-1.5 ώρα. Σπανίως η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή δεν είναι εφικτή για τεχνικούς λόγους (π.χ. συμφύσεις, ανωμαλίες στην ανατομία των χοληφόρων κλπ.) και τότε η χοληδόχος κύστη αφαιρείται με ανοικτή επέμβαση.

Η πλειοψηφία των ασθενών αισθάνεται αρκετά καλά για να περπατήσει την ημέρα της επέμβασης και επιστρέφει σπίτι την ίδια ημέρα ή μετά από μονοήμερη νοσηλεία. Δεν υπάρχουν περιορισμοί στην μετεγχειρητική δίαιτα. Ο πόνος αντιμετωπίζεται με ήπια αναλγητικά, που συνήθως χρειάζονται για λιγότερο από 1 εβδομάδα.

Πηγές

Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons Guidelines for the Clinical Application of Laparoscopic Biliary Tract Surgery. http://www.sages.org/publications/guidelines/guidelines-for-the-clinical-application-of-laparoscopic-biliary-tract-surgery/
DuCoin C, Faber R, Ilagan M, et al. Normokinetic biliary dyskinesia: a novel diagnosis. Surg Endosc. 2012;26:3088-9.
Carr JA, Walls J, Bryan LJ, et al. The treatment of gallbladder dyskinesia based upon symptoms: results of a 2-year, prospective, nonrandomized, concurrent cohort study. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2009;19:222-6.
Strasberg SM, Linehan DC. Tumors of the Pancreas, Biliary Tract and Liver. In: ACS Surgery, Principles & Practice. WebMD 2006, New York.

Εικόνες

http://www.webmd.com/digestive-disorders/picture-of-the-gallbladder
http://www.drugs.com/health-guide/biliary-colic.html
http://fitsweb.uchc.edu/student/selectives/Luzietti/Gallbladder-treatment.htm

Ορισμός – Συχνότητα

Η παχυσαρκία ως νόσημα ορίζεται με βάση τον δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ) που προκύπτει από την διαίρεση του σωματικού βάρους σε κιλά με το τετράγωνο του ύψους σε μέτρα. Για παράδειγμα, άτομο με βάρος 100 κιλά και ύψος 1.50 μέτρα έχει ΔΜΣ 100 kg/(1.5m)2 = 44.4 kg/m2. ΔΜΣ μεταξύ 20-25 θεωρείται φυσιολογικός. Έτσι, το άτομο του προηγούμενου παραδείγματος έχει ιδανικό σωματικό βάρος (ΔΜΣ=25) τα 56 κιλά περίπου και έχει υπερβάλον βάρος 100-56=44 κιλά. Η παχυσαρκία ορίζεται ως ΔΜΣ άνω του 30 και η νοσογόνος παχυσαρκία ως ΔΜΣ άνω του 35. Για να υπολογίσετε τον ΔΜΣ σας, πατήστε εδώ

Με βάση τους ανωτέρω ορισμούς, το 20% των ενηλίκων στην Ελλάδα είναι σήμερα παχύσαρκοι. Το 2030 η συχνότητα της παχυσαρκίας στην Ελλάδα αναμένεται να είναι 44% στους άντρες και 40% στις γυναίκες (στοιχεία Παγκοσμίου Οργανισμού Υγείας).
Παχυσαρκία και νοσηρότητα

Η παχυσαρκία προκαλεί πρόωρο θάνατο και οδηγεί σε παθήσεις που επηρεάζουν την ποιότητα ζωής όπως π.χ. σακχαρώδης διαβήτης, αρτηριακή υπέρταση, υψηλή χοληστερίνη, καρδιοπάθειες, εγκεφαλικά επεισόδια, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, οστεοαρθρίτιδα, υπνική άπνοια και αρκετά είδη καρκίνου.
Θεραπεία

Δίαιτα-άσκηση: Για την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας συνίστανται πάντα αλλαγές στις διατροφικές συνήθειες με μειωμένη πρόσληψη θερμίδων και σωματική άσκηση. Δυστυχώς, όλες οι μελέτες επιβεβαιώνουν ότι τα μέτρα αυτά έχουν πολύ χαμηλές πιθανότητες μακροπρόθεσμης επιτυχίας με τους περισσότερους ασθενείς αρχικά να χάνουν βάρος και σύντομα να επιστρέφουν στα αρχικά τους κιλά.

Φάρμακα: Παρομοίως, η φαρμακευτική θεραπεία της παχυσαρκίας έχει περιορισμένη μακροπρόθεσμη επιτυχία. Βασίζεται σε φάρμακα που μειώνουν την όρεξη για φαγητό ή εμποδίζουν την απορρόφηση του λίπους των τροφών. Τα φάρμακα αυτά πρέπει να λαμβάνονται συνεχώς για να λειτουργήσουν σωστά και όταν διακόπτεται η χρήση τους ο ασθενής ξαναπαίρνει βάρος. Επίσης, έχουν συχνές και ενίοτε σοβαρές παρενέργειες, ενώ το οικονομικό κόστος της μακροπρόθεσμης χρήσης τους είναι σημαντικό.
Χειρουργική θεραπεία της παχυσακίας

Η χειρουργική θεραπεία της παχυσαρκίας (βαριατρική χειρουργική) εφαρμόζεται όλο και συχνότερα στην Ελλάδα και παγκοσμίως τα τελευταία χρόνια καθώς πολλές κλινικές μελέτες έχουν οριστικά αποδείξει ότι έχει τα πιό αξιόπιστα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα συγκριτικά με τις μη χειρουργικές θεραπείες, είναι δηλαδή η μοναδική μέθοδος που οδηγεί σε μόνιμη απώλεια βάρους. Οι ίδιες μελέτες δείχνουν ότι η απώλεια βάρους μετά το χειρουργείο είναι άμεση και συνοδεύεται από βελτίωση ή ίαση των νόσων που προκαλούνται από την παχυσαρκία (π.χ. σακχαρώδης διαβήτης, αρτηριακή υπέρταση, υψηλή χοληστερίνη, καρδιοπάθειες, εγκεφαλικά επεισόδια, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, οστεοαρθρίτιδα, υπνική άπνοια κλπ). Tο σημαντικότερο αποδεδειγμένο ώφελος της χειρουργικής θεραπείας της παχυσαρκίας είναι η μείωση της πιθανότητας πρόωρου θανάτου, ο ασθενής δηλαδή κερδίζει χρόνια ζωής.
Ποιός είναι υποψήφιος για χειρουργική αντιμετώπιση της παχυσαρκίας;

Τα παγκοσμίως αποδεκτά κριτήρια παχυσαρκίας για να ωφεληθεί κανείς από μια επέμβαση παχυσαρκίας είναι:

ΔΜΣ πάνω από 40
ΔΜΣ πάνω από 35 με συνύπαρξη νόσων προκαλούμενων από την παχυσαρκία όπως σακχαρώδης διαβήτης, αρτηριακή υπέρταση, υψηλή χοληστερίνη, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, οστεοαρθρίτιδα
ΔΜΣ πάνω από 30 σε διαβητικούς ασθενείς με δυσκολία στον έλεγχο των επιπέδων σακχάρου

Ο υποψήφιος ασθενής θα πρέπει να ακολουθήσει συγκεκριμένες οδηγίες μετεγχειρητικής δίαιτας που περιλαμβάνει μόνο υγρά και στη συνέχεια μαλακές τροφές για περίπου μια εβδομάδα μετά το χειρουργείο.

Επίσης θα πρέπει να λαμβάνει συμπληρώματα βιταμινών και ιχνοστοιχείων για το υπόλοιπο της ζωής του.
Βαριατρικές επεμβάσεις
1.Επιμήκης γαστρεκτομή (“γαστρικό μανίκι”)

Το μεγαλύτερο μέρος του στομάχου αφαιρείται, δίνοντας στο στομάχι που απομένει σχήμα σωλήνα (Εικόνα 1). Έτσι η χωρητικότητά του μικραίνει και ο ασθενής χορταίνει αφού έχει καταναλώσει μικρή ποσότητα τροφής. Παράλληλα, η αφαίρεση μεγάλου μέρους του στομάχου προκαλεί μόνιμες αλλαγές στην έκκριση της ορμόνης (γρελίνη) που ρυθμίζει την όρεξη για φαγητό. Το αποτέλεσμα είναι ότι μετά το χειρουργείο ο ασθενής (1) πεινάει λιγότερο και (2) χορταίνει γρηγορότερα και έτσι χάνει βάρος. Οι περισσότεροι ασθενέις να χάνουν κιλά μέχρι και 2 χρόνια μετά το χειρουργείο.

Τα τελευταία 3-4 χρόνια είναι η πιο συχνή βαριατρική επέμβαση στις ΗΠΑ, με συνεχώς αυξανόμενη συχνότητα. Συνήθως γίνεται λαπαροσκοπικά και η μετεγχειρητική νοσηλεία διαρκεί 1-2 ημέρες. Δεν ενδείκνυται σε ασθενείς με έντονη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση.
2. Γαστρική παράκαμψη (γαστρικό bypass)

Η γαστρική παράκαμψη οδηγεί σε απώλεια βάρους (1) μειώνοντας την χωρητικότητα του στομάχου και (2) προκαλώντας δυσαπορρόφηση θερμίδων (Εικόνα 2). Έτσι ο ασθενής χορταίνει αφού έχει καταναλώσει μικρή ποσότητα φαγητού ενώ μέρος των θερμίδων που περιέχει το φαγητό αυτό αποβάλλεται με τις κενώσεις και δεν αποθηκεύεται στο σώμα. Η απώλεια βάρους είναι ταχύτερη συγκριτικά με το γαστρικό μανίκι και διαρκεί 12-18 μήνες περίπου. Σύμφωνα με τις περισσότερες μελέτες η γαστρική παράκαμψη έχει λίγο συχνότερες μετεγχειρητικές επιπλοκές σε σύγκριση με το γαστρικό μανίκι.
Αποτελέσματα

Περίπου 18-24 μήνες μετά από μία βαριατρική επέμβαση η απώλεια βάρους σταματά και κατά μέσο όρο φτάνει το 60-70% του υπερβάλοντος βάρους. Τα αποτελέσματα αυτά δεν διαφέρουν μεταξύ των δύο επεμβάσεων σε ασθενείς με ΔΜΣ μέχρι 45. Σε πιο παχύσαρκους ασθενείς η απώλεια βάρους είναι λίγο μεγαλύτερη μετά από γαστρική παράκαμψη. Στο παραπάνω παράδειγμα του ασθενή με πραγματικό βάρος 100 kg και ιδανικό βάρος 56 kg, το υπερβάλον βάρος είναι 100-56=44 κιλά και κατά μέσο όρο θα μειωθεί κατά 26-31 κιλά (60-70%). Έτσι, ο ασθενής 18-24 μήνες μετά το χειρουργείο θα ζυγίζει περίπου 69-74 κιλά και, το σημαντικότερο, θα διατηρήσει το βάρος αυτό.

Πηγές

http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0013/243301/Greece-WHO-Country-Profile.pdf?ua=1
http://journals.lww.com/annalsofsurgery/Abstract-publishahead/Laparoscopic-Sleeve-Gastrectomy-Versus.96483.aspx
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3859791/#b17-056e158
https://asmbs.org/resources/clinical-practice-guidelines-for-the-perioperative-nutritional-metabolic-and-nonsurgical-support-of-the-bariatric-surgery-patient

Εικόνες

http://surgery.ucla.edu/bariatrics-gastric-sleeve
https://www.tijuanabariatricsurgeon.com/service/gastric-bypass/

Πάνω