Διαφραγματοκήλη ονομάζεται η μετατόπιση ενδοκοιλιακών οργάνων, συνήθως στομάχου, στον θώρακα μέσω του ανοίγματος στο διάφραγμα από όπου σε φυσιολογικές συνθήκες διέρχεται ο οισοφάγος (Εικόνα 1). Η διαφραγματοκήλη συμβαίνει σε ασθενείς με αδύναμους διαφραγματικούς μύες στο σημείο αυτό. Λόγω της διαφοράς πίεσης μεταξύ θώρακα (χαμηλή) και κοιλιάς (υψηλή), το στομάχι σταδιακά σπρώχνεται προς τον θώρακα. Διαφραγματοκήλες υπάρχουν σε περίπου 10% του πληθυσμού ηλικίας 40 ετών και περίπου 50% όσων είναι άνω των 70 ετών.
Από τους τέσσερις τύπους διαφραγματοκήλης που απεικονίζονται, η διαφραγματοκήλη τύπου Ι είναι η πιό συχνή (95% του συνόλου) και, όταν είναι μικρή σε μέγεθος, μπορεί να μην προκαλεί συμπτώματα. Όπως φαίνεται στην εικόνα, το κατώτερο μέρος του οισοφάγου και μέρος του στομάχου μετατοπίζονται πάνω από το διάφραγμα. Η μετατόπιση αυτή συχνά προκαλεί γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (οξύ και τροφές από το στομάχι μετακινούνται προς τον οισοφάγο). Αυτό συμβαίνει επειδή ο κατώτερος οισοφαγικός σφιγκτήρας, ο οποίος κανονικά λειτουργεί ως βαλβίδα που αποτρέπει την γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, μετατοπίζεται πάνω από το διάφραγμα και αυτή η αλλαγή θέσης τον κάνει να μην λειτουργεί.
Διαφραγματοκήλες τύπου ΙΙ, ΙΙΙ και IV λέγονται και ‘παραοισοφαγικές κήλες’. Διαφραγματοκήλες τύπου ΙΙ είναι εξαιρετικά σπάνιες και συνήθως δεν προκαλούν συμπτώματα. Οι διαφραγματοκήλες τύπου ΙΙΙ (ο κατώτερος οισοφαγικός σφιγκτήρας και μέρος του στομάχου βρίσκονται πάνω από το διάφραγμα) είναι οι δεύτερες σε συχνότητα. Οι διαφραγματοκήλες τύπου IV αποτελούν συνέχεια του τύπου ΙΙΙ, όταν μετά από χρόνια ολόκληρο το στομάχι και ενίοτε και άλλα όργανα μετατοπίζονται στον θώρακα. Ασθενείς με διαφραγματοκήλες τύπου ΙΙΙ και IV έχουν συχνά συμπτώματα γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης όπως οι ασθενείς με διαφραγματοκήλη τύπου Ι. Ακόμα, μετά από ένα γεύμα μπορεί να έχουν πόνο στο θώρακα και δύσπνοια επειδή το γεμάτο στομάχι ασκεί πίεση στα γύρω όργανα του θώρακα.
Συμπτώματα
1. Χρόνια συμπτώματα
Συμπτώματα γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης (ΓΟΠ): οπισθοστερνικό καύσο (‘καούρες’), αναγωγές κλπ.
Δύσπνοια, πόνος στο θώρακα ή/και στο επιγάστριο, δυσκαταποσία, δυσπεψία, ναυτία
Συμπτώματα αναιμίας λόγω αιμορραγίας από το στομάχι που βρίσκεται στον θώρακα: αδυναμία, κόπωση κλπ.
Κάποιοι ασθενείς ενδέχεται να μην έχουν κανένα σύμπτωμα, ιδιαίτερα όταν η κήλη είναι μικρή
2. Συμπτώματα οξείας επιπλοκής
Μικρό ποσοστό ασθενών παρουσιάζουν οξείες επιπλοκές, όπως περίσφιξη και συστροφή, που μπορούν να προκαλέσουν διάτρηση ή νέκρωση του στομάχου και του οισοφάγου και έχουν θνητότητα 5-15% και συχνά σοβαρές μετεγχειρητικές επιπλοκές (Εικόνα 2). Αυτές συνήθως παρουσιάζονται με οξύ πόνο στο θώρακα και την κοιλιά, δυσκαταποσία, ναυτία και χρειάζονται επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση.
Διάγνωση
Η παραοισοφαγική κήλη συχνά αποτελεί τυχαίο εύρημα μιας απεικονιστικής εξέτασης που γίνεται για άλλους λόγους, π.χ. ακτινογραφία θώρακος, αξονική τομογραφία θώρακος ή κοιλίας. Η αξονική τομογραφία θώρακος και κοιλίας απεικονίζει το μέγεθος της κήλης και δείχνει ποιά όργανα περιέχει. Πριν από προγραμματισμένη χειρουργική αποκατάσταση και όταν υπάρχει υποψία αιμορραγίας ή περίσφιξης γίνεται ενδοσκόπηση οισοφάγου και στομάχου. Θεραπεία
Συντηρητική: το μικρό ποσοστό ασθενών που δεν εμφανίζει συμπτώματα έχει ελάχιστες πιθανότητες για οξείες επιπλοκές και δεν χρήζει χειρουργικής αντιμετώπισης. Επίσης, ηλικιωμένοι και βαρέως πάσχοντές με χρόνια καρδιοαναπνευστικά ή άλλα νοσήματα έχουν αυξημένη μετεγχείρητική θνητότητα και επιπλοκές και αντιμετωπίζονται συντηρητικά, π.χ. με φάρμακα εάν έχουν συμπτώματα ΓΟΠ. Χειρουργική: με εξαίρεση τις παραπάνω περιπτώσεις, η χειρουργική αντιμετώπιση ενδείκνυται σε όλους τους ασθενείς, για την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων και την πρόληψη οξέων επιπλοκών.
Η αποκατάσταση της διαφραγματοκήλης γίνεται λαπαροσκοπικά, με τη χρήση 5 τομών μήκους 5-10 mm στην άνω κοιλία. Ασθενείς με ιστορικό χειρουργικών επεμβάσεων άνω κοιλίας ή ακόμα και προηγούμενης θολοπλαστικής μπορούν να χειρουργηθούν λαπαροσκοπικά. Τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής τεχνικής σε σχέση με την ‘ανοιχτή’ επέμβαση είναι η σημαντική μείωση του μετεγχειρητικού πόνου, ταχύτερη ανάρρωση, καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα και η απουσία επιπλοκών μιας μεγάλης τομής (διαπύηση, κοιλιοκήλη).
Στο χειρουργείο, το στομάχι επιστρέφει στην φυσιολογική του θέση
Ο κατώτερος οισοφάγος κινητοποιείται και διαχωρίζεται από τους γύρω ιστούς ώστε μέρος του να παραμένει στην κοιλιά χωρίς τάση
Σπανίως, για να επιτευχθεί κάτι τέτοιο απαιτείται επιμήκυνση του οισοφάγου αφαιρώντας μικρό μέρος του στομάχου (γαστροπλαστική τύπου Collis)(Εικόνα 3).
Στη συνέχεια τοποθετούνται ράμματα για να κλέισει το άνοιγμα στο διάφραγμα από όπου περνά ο οισοφάγος,
κάτι που σπανίως απαιτεί χρήση πλέγματος (Εικόνα 4).
Σε ασθενείς με συμπτώματα ΓΟΠ, πραγματοποιείται θολοπλαστική, δηλ. τμήμα του στομάχου τοποθετείται γύρω από τον κατώτερο οισοφάγο
και καθηλώνεται εκεί με ράμματα
Σε ασθενείς χωρίς συμπτώματα ΓΟΠ ή σε επέιγουσα αποκατάσταση κήλης, το στομάχι συμπλησιάζεται στο κάτω μέρος του διαφράγματος και στο πρόσθιο κοιλακό τοίχωμα με χρήση ραμμάτων.
Ανάρρωση: Μετά από μη επείγουσα χειρουργική αποκατάσταση κήλης, οι περισσότεροι ασθενείς χρήζουν νοσηλείας 2-4 ημερών. Ανάλογα με την τεχνική αποκατάστασης, επιτρέπεται η λήψη υγρών 1-2 μέρες μετά την επέμβαση. Δέκα με 15 ημέρες μετά το χειρουργείο δεν υπάρχουν περιορισμοί στη δίαιτα. Ο μετεγχειρητικός πόνος αντιμετωπίζεται με ήπια αναλγητικά, που συνήθως χρειάζονται για λιγότερο από 1 εβδομάδα. Για 8 εβδομάδες συνιστάται η αποφυγή άρσης βάρους > 5 κιλών.
Επιπλοκές: Οι συχνότερες μετεγχειρητικές επιπλοκές (περίπου 20%) αφορούν στο αναπνευστικό (π.χ. πνευμονία, πνευμοθώρακας). Σοβαρές επιπλοκές κατά τη διάρκεια του χειρουργείου είναι σπάνιες.
Πηγές
Ballian N, Luketich JD, Shende M, Levy RM, Awais O, Winger D, Jobe BA, Weksler B, Schuchert MJ, Landreneau RJ, Nason KS. A clinical prediction rule for morbidity and mortality after giant paraesophageal hernia repair. J Thorac Cardiovasc Surg 2013;145:721-9.
Ballian N, Schuchert MJ, Luketich JD. Minimally Invasive Esophageal Procedures. Βιβλίο: Kaiser LR, Kron IL, Spray TL, eds. Mastery of Cardiothoracic Surgery. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins; 2013 (υπό δημοσίευση).
Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ) είναι η επιστροφή γαστρικού περιεχομένου (οξύ, τροφές) στον οισοφάγο, που προκαλεί είτε συμπτώματα (π.χ. ‘καούρες’) είτε βλάβες στον οισοφάγο (π.χ. οισοφαγίτιδα, στένωση, νόσος του Barrett). Η ΓΟΠ συναντάται σε όλες τις ηλικίες, σε περίπου 10-20% του πληθυσμού. Αιτιολογία
H ΓΟΠ προκαλείται από δυσλειτουργία του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα. Ο κατώτερος οισοφαγικός σφιγκτήρας βρίσκεται μεταξύ οισοφάγου και στομάχου και λειτουργεί ως βαλβίδα που αποτρέπει την επιστροφή γαστρικού περιεχομένου προς τον οισοφάγο (Εικόνα 1).
Δυσλειτουργία του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα προκαλείται από νόσους όπως η παχυσαρκία και η διαφραγματοκήλη και διατροφικούς παράγοντες και συνήθειες όπως η καφεΐνη, το οινόπνευμα και το κάπνισμα. Επίσης, η λειτουργία του διαταράσσεται από φυσιολογικές συνθήκες όπως η εγκυμοσύνη, που συχνά προκαλεί παροδική ΓΟΠ.
Συμπτώματα
Τα συμπτώματα της ΓΟΠ μπορεί να είναι ‘τυπικά’, όπως το οπισθοστερνικό καύσο (‘καούρες’) και η επιστροφή άπεπτων τροφών στο στόμα (αναγωγή). Αυτά είναι τα πιό συχνά συμπτώματα ΓΟΠ και ανταποκρίνονται στην χειρουργική θεραπεία με συχνότητα 95% ή και μεγαλύτερη.
‘άτυπα’, που είναι η χρόνια βραχνάδα, βρογχικό άσθμα, συχνά επεισόδια πνευμονίας απο εισρόφηση, χρόνιος βήχας, λαρυγγίτιδα, φαρυγγίτιδα. Αυτά είναι λιγότερο συχνά συμπτώματα ΓΟΠ, έχουν συνήθως άλλη αιτιολογία και ανταποκρίνονται στην χειρουργική θεραπεία με μικρότερη συχνότητα.
Διάγνωση
Συχνά, ασθενείς με τυπικά και ήπια συμπτώματα ΓΟΠ (π.χ. ‘καουρες’) λαμβάνουν φαρμακευτική θεραπεία χωρίς προηγούμενες διαγνωστικές εξετάσεις. Αυτές πρέπει να γίνονται όταν:
υπάρχει ένδειξη γιά χειρουργική θεραπεία
υπάρχουν άτυπα συμπτώματα και απαιτείται επιβεβαίωση της διαγνωσης ΓΟΠ
Διαγνωστικές εξετάσεις
Ενδοσκόπηση (οισοφαγοσκόπηση και γαστροσκόπηση): βοηθά στη διάγνωση στένωσης του οισοφάγου, οισοφαγίτιδας, νόσου του Barrett, διαφραγματοκήλης καθώς και άλλων παθήσεων που δεν σχετίζονται με την ΓΟΠ, όπως η γαστρίτιδα και το γαστρικό έλκος.
24ωρη μέτρηση του οισοφαγικού pH και αντίστασης ροής (impedance testing): τοποθετούνται αισθητήρες μέτρησης pH και ροής υγρού στον οισοφάγο (Εικόνα 2) με σκοπό την ανίχνευση γαστρικού υγρού. Είναι η ακριβέστερη μέθοδος διάγνωσης ΓΟΠ. Μανομετρία: ελέγχος της κινητικότητας του οισοφάγου και της λειτουργίας του ανώτερου και κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα (Εικόνα 3). Οισοφαγογραφία (διάβαση οισοφάγου): έλεγχος του οισοφάγου και του στομάχου με ακτινογραφίες και χρήση πόσιμου σκιαγραφικού για παραοισοφαγική κήλη, εκκολπώματα, στένωση.
Θεραπεία
Α. Συντηρητική: σε όλους τους πάσχοντες από ΓΟΠ συνιστάται η αποφυγή μεγάλων γευμάτων, η διακοπή του καπνίσματος, της κατανάλωσης οινοπνεύματος και της καφεΐνης. Γιά τους παχύσαρκους συνίσταται η απώλεια βάρους. Πρόσθετα μέτρα περιλαμβάνουν την αποφυγή γευμάτων 3 ώρες πριν την κατάκλιση, επειδή η ύπτια θέση αυξάνει την ΓΟΠ. Στην συντριπτική πλειοψηφία τον ασθενών, οι συντηρητικές θεραπείες δεν αρκούν από μόνες τους για τον πλήρη έλεγχο των συμπτωμάτων, βοηθούν όμως σημαντικά.
Β. Φαρμακευτική: στους ασθενείς που έχουν επίμονα συμπτώματα χορηγείται φαρμακευτική αγωγή με αναστολείς της αντλίας πρωτονίων (π.χ. Losec®, Nexium® κλπ), ανταγωνιστές του υποδοχέα ισταμίνης (π.χ. Zantac™), ή συνδυασμός των ανωτέρω φαρμάκων, αρχικά για 6-8 εβδομάδες. Τα φάρμακα αυτά αποτελούν την κύρια θεραπεία της ΓΟΠ και μειώνουν ή σταματούν την έκκριση γαστρικού οξέος, με αποτέλεσμα τα περισσότερα συμπτώματα και οι βλάβες που προκαλούνται από το οξύ (οισοφαγίτιδα, οισοφάγος Barrett) να βελτιώνονται ή να εξαφανίζονται ολοκληρωτικά σε 85-90% των ασθενών. Η δυσλειτουργία του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα δεν διορθώνεται και η ΓΟΠ δεν σταματά, απλά η οξύτητα του γαστρικού περιεχομένου μειώνεται.
Γ. Χειρουργική: Στόχος κάθε χειρουργικής θεραπείας είναι η δημιουργία μιας νέας ΄βαλβίδας’ στη θέση του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα, που θα αποτρέπει πλήρως και μόνιμα την ΓΟΠ. Αυτό συνήθως επιτυγχάνεται τυλίγοντας τον θόλο του στομάχου 360° γύρω από την γαστροοισοφαγική συμβολή (θολοπλαστική Nissen, Εικόνες 4 και 5Α).
Σε ασθενείς με μειωμένη κινητικότητα οισοφάγου ή συμπτώματα δυσκαταποσίας πραγματοποιείται μερική θολοπλαστική τύπου Dor (180°) (Εικόνα 5Γ) ή Toupet (270°) (Εικόνα 5Δ). Άν υπάρχει διαφραγματοκήλη, αυτή διορθώνεται κατά την επέμβαση. Σε παχύσαρκους ασθενείς με δείκτη μάζας σώματος > 35 παρά την προσπάθεια απώλειας βάρους, εναλλακτική επιλογή αποτελεί το γαστρικό bypass, που αντιμετωπίζει την ΓΟΠ και την παχυσαρκία ταυτόχρονα.
Ενδείξεις: Κύρια ένδειξη για χειρουργική θεραπεία αποτελεί η αποτυχία της φαρμακευτικής θεραπείας, είτε λόγω επίμονων συμπτωμάτων, είτε λόγω οισοφαγικής βλάβης (οισοφαγίτιδα, οισοφάγος Barrett, στένωση οισοφάγου) παρά την απουσία συμπτωμάτων. Πρόσθετες ενδείξεις είναι η δυσανεξία στα φάρμακα λόγω παρενεργειών και η ύπαρξη ΓΟΠ σε νέους ασθενείς που δεν επιθυμούν να λαμβάνουν φάρμακα για το υπόλοιπο της ζωής τους.
Αντενδείξεις: καρδιοαναπνευστικά ή άλλα χρόνια νοσήματα που αυξάνουν το ρίσκο επιπλοκών της γενικής αναισθησίας, ιστορικό κάποιων χειρουργικών επεμβάσεων στομάχου/οισοφάγου
Τεχνική: Τα τελευταία 10-15 χρόνια η θολοπλαστική γίνεται λαπαροσκοπικά, με τη χρήση 5 τομών μήκους 5-10 mm στην άνω κοιλία. Ασθενείς με ιστορικό χειρουργικών επεμβάσεων άνω κοιλίας ή ακόμα και προηγούμενης θολοπλαστικής μπορούν να χειρουργηθούν λαπαροσκοπικά. Τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής τεχνικής σε σχέση με την ‘ανοιχτή’ επέμβαση είναι η σημαντική μείωση του μετεγχειρητικού πόνου, ταχύτερη ανάρρωση, καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα και η απουσία επιπλοκών μιας μεγάλης τομής (διαπύηση, κοιλιοκήλη).
Ανάρρωση: Η πλειοψηφία των ασθενών χρειάζεται νοσηλεία 1-2 ημερών και αισθάνεται αρκετά καλά για να περπατήσει την ίδια μέρα. Για τις πρώτες 3 ημέρες λαμβάνονται υγρά και για τις 3 επόμενες πολτοποιημένες τροφές. Δέκα με 15 ημέρες μετά το χειρουργείο δεν υπάρχουν περιορισμοί στη δίαιτα. Ο μετεγχειρητικός πόνος αντιμετωπίζεται με ήπια αναλγητικά, που συνήθως χρειάζονται για λιγότερο από 1 εβδομάδα. Για 6 εβδομάδες συνίσταται η αποφυγή άρσης βάρους > 5 κιλών.
Αποτελέσματα: Μακροπρόθεσμα, περίπου 85% των ασθενών δεν αναφέρουν συμπτώματα και δεν λαμβάνουν φάρμακα για ΓΟΠ. Ένα πρόσθετο 10% λαμβάνει φάρμακα και είναι ασυμπτωματικό, ενώ το υπόλοιπο 5% αναφέρει μερική (ή σπανιότερα ολική) υποτροπή των συμπωμάτων εντός 5 ετών από την επέμβαση.
Ο οισοφάγος Barrett (νόσος του Barrett) είναι μια αλλαγή στα χαρακτηριστικά των κυττάρων του οισοφαγικού βλεννογονου (εσωτερική επιφάνεια του οισοφάγου). Αποτελεί επιπλοκή της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης (ΓΟΠ) και συναντάται σε περίπου 2% του πληθυσμού ή 10% των ασθενών με χρόνια ΓΟΠ, ακόμα και όταν αυτοί δεν έχουν συμπτώματα. Η σημασία του οισοφάγου Barrett είναι ότι μπορεί να εξελιχθεί σε καρκίνο του οισοφάγου με πιθανότητα περίπου 0.5% ετησίως. Ο οισοφάγος Barrett είναι μια αναστρέψιμη βλάβη, δηλαδή τα κύτταρα του οισοφαγικού βλεννογόνου μπορούν να επανέλθουν σε φυσιολογική μορφολογία αν προστατευτούν από το γαστρικό οξύ. Διάγνωση
Η διάγνωση του οισοφάγου Barrett γίνεται με ενδοσκοπική βιοψία του οισοφαγικού τοιχώματος. Κατά την ενδοσκόπηση του οισοφάγου, ο οισοφάγος Barrett έχει κόκκινο χρώμα (Εικόνα 1). Οι βιοψίες της περιοχής αυτής επιβεβαιώνουν τη διάγνωση και δείχνουν αν υπάρχει δυσπλασία και σε ποιόν βαθμό (χαμηλό ή υψηλό). Η ύπαρξη δυσπλασίας αυξάνει τις πιθανότητες εμφάνισης καρκίνου, ιδιαίτερα αν είναι υψηλού βαθμού.
Ποιός χρειάζεται ενδοσκόπηση για τη διάγνωση του οισοφάγου Barrett;
Οι άνδρες άνω των 50 ετών με χρόνια συμπτώματα ΓΟΠ έχουν το μεγαλύτερο ρίσκο για οισοφάγο Barrett, ιδιαίτερα αν είναι παχύσαρκοι και καπνιστές.
Κατευθυντήριες οδηγίες από ειδικούς (American Gastroenterological Association, American Society for Gastrointestinal Endoscopy, Society for Surgery of the Alimentary Tract) συνιστούν ενδοσκόπηση στους ασθενείς υψηλού ρίσκου για την διάγνωση του οισοφάγου Barrett, αν και δεν υπάρχει ομοφωνία σε αυτή την πρακτική.
Σε ασθενείς χωρίς τους παραπάνω παράγοντες ρίσκου η πιθανότητα Barrett’s είναι εξαιρετικά χαμηλή και για τον λόγο αυτό δεν ενδείκνυται ενδοσκόπηση.
Θεραπεία
Η θεραπεία του οισοφάγου Barrett έχει 2 παραμέτρους:
1. Η προστασία του οισοφάγου από την έκθεση στο γαστρικό οξύ, με σκοπό την πρόληψη δυσπλασίας και την αντικατάσταση του οισοφάγου Barrett από φυσιολογικό βλεννογόνο.
(α) Φαρμακευτική θεραπεία: όλοι οι ασθενείς με οισοφάγο Barrett υποβάλονται αρχικά σε θεραπεία με φάρμακα που μείώνουν ή σταματούν την παραγωγή γαστρικού οξέος. Το μειονέκτημα της φαρμακευτικής θεραπείας είναι ότι σε 15-80% των ασθενών η έκκριση γαστρικού οξέος συνεχίζεται, με αποτέλεσμα ο οισοφάγος να μην προστατεύεται επαρκώς, ακόμα και όταν τα συμπτώματα της ΓΟΠ εξαφανίζονται.
(β) Χειρουργική θεραπεία: Η λαπαροσκοπική θολοπλαστική προστατεύει τον οισοφάγο από το γαστρικό οξύ λειτουργώντας ως βαλβίδα (Εικόνα 2). Οι μελέτες που την συγκρίνουν με την φαρμακευτική θεραπεία σε ασθενείς με οισοφάγο Barrett δείχνουν ότι είναι εξίσου ή περισσότερο αποτελεσματική στην εξάληψη του οισοφάγου Barrett. Σε ασθενείς με δυσπλασία, επιτυγχάνει την εξάληψη της σε ίδιο ή και μεγαλύτερο ποσοστό ασθενων σε συγκριση με τη φαρμακευτική θεραπεία.
Οι ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία είναι οι ίδιες με αυτές σε ασθενείς με ΓΟΠ χώρίς οισοφάγο Barrett:
αποτυχία της φαρμακευτικής θεραπείας λόγω επίμονων συμπτωμάτων, ή λόγω οισοφαγικής βλάβης (οισοφαγίτιδα, οισοφάγος Barrett, στένωση οισοφάγου) παρά την απουσία συμπτωμάτων
δυσανεξία στα φάρμακα λόγω παρενεργειών
βαριά ΓΟΠ σε νέους ασθενείς που δεν επιθυμούν να λαμβάνουν φάρμακα για το υπόλοιπο της ζωής τους
Επίσης, η εμφάνιση δυσπλασίας σε ασθενείς που ήδη υποβάλονται σε φαρμακευτική θεραπεία αποτελεί ένδειξη για θολοπλαστική.
2. Η δεύτερη παράμετρος της θεραπείας των ασθενών με οισοφάγο Barrett είναι ενδοσκοπική παρακολούθηση και θεραπεία, με σκοπό την έγκαιρη ανιμετώπιση δυσπλασίας και καρκίνου.
Η ενδοσκοπική παρακολούθηση συνίσταται από τους περισσότερους ειδικούς στις Η.Π.Α. και την Μ. Βρετανία και γίνεται με βιοψίες σε τακτά χρονικά διαστήματα ανάλογα με την ύπαρξη δυσπλασίας και τον βαθμό της:
οισοφάγος Barrett χωρίς δυσπλασία: 3-5 έτη
οισοφάγος Barrett με χαμηλού βαθμού δυσπλασία: 6-12 μήνες
οισοφάγος Barrett με υψηλού βαθμού δυσπλασία: 3 μήνες
Σε ασθενείς με δυσπλασία, το ρίσκο καρκίνου φτάνει το 30% ανά 5ετία. Η δυσπλασία αποτελεί ένδειξη για ενδοσκοπική θεραπεία με σκοπό να αφαιρεθεί ή να καταστραφεί η δυσπλαστική περιοχή του οισοφάγου και να προληφθεί η ανάπτυξη καρκίνου. Οι δύο ενδοσκοπικές μέθοδοι που έχουν επικρατήσει είναι:
ενδοσκοπική βλεννεκτομή (endoscopic mucosal resection, EMR)(Εικόνα 3): η μέθοδος αυτή εφαρμόζεται σε περιοχές του οισοφάγου ύποπτες για υψηλόβαθμη δυσπλασία· ο ιστός που αφαιρείται εξετάζεται για ύπαρξη δυσπλασίας ή καρκίνου και, αν έχει αφαιρεθεί σε υγιή όρια, δεν απαιτείται πρόσθετη θεραπεία ενδοσκοπική καταστροφή της περιοχής δυσπλασίας με ραδιοσυχνότητες (radiofrequency ablation, RFA): η τεχνική HALO™ καυτηριάζει μέρος (HALO™ 90) ή ολόκληρη (HALO 360+™) την περιφέρεια του οισοφάγου, η οποία στη συνέχεια αντικαθίσταται από φυσιολογικό επιθήλιο με ποσοστά επιτυχίας >80% (Εικόνα 4)
Η εφαρμογή των δύο αυτών τεχνικών έχει απαλλάξει πολλούς ασθενείς από την ανάγκη για χειρουργική αφαίρεση του οισοφάγου (οισοφαγεκτομή), μια επέμβαση με σημαντικές πιθανές επιπλοκές.
American College of Gastroenterology Updated Guidelines 2008 for the Diagnosis, Surveillance and Therapy of Barrett;s Esophagus.
American Gastroenterological Association Medical Position Statement in the Management of Barrett’s Esophagus.
Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons Guidelines for Surgical Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease.
British Society of Gastroenterology Consensus Statements for Management of Barrett’s dysplasia and early-stage oesophageal adenocarcinoma.
British Society of Gastroenterology Guidelines for the diagnosis and management of Barrett’s columnar-lined oesophagus.
American Society for Gastrointestinal Endoscopy. The role of endoscopy in Barrett’s esophagus and other premalignant conditions of the esophagus.
Shaheen NJ, Sharma P, Overholt BF, et al. Radiofrequency ablation in Barrett’s esophagus with dysplasia. N Engl J Med. 2009;360:2277-88.
Oelschlager BK, Barreca M, Chang L, et al. Clinical and Pathologic Response of Barrett’s Esophagus to Laparoscopic Antireflux Surgery. Ann Surg. 2003;238:458-64.
Chang EY, Morris CD, Seltman AK, et al. The effect of antireflux surgery on esophageal carcinogenesis in patients with Barrett’s esophagus. Ann Surg 2007; 246:11-21.
Parrilla P, Martinez de Haro LF, Ortiz A, et al. Long-term results of a randomized prospective study comparing medical and surgical treatment of Barrett’s esophagus. Ann Surg 2003; 237:291-8.
Η αχαλασία είναι μια πάθηση της λειτουργίας του οισοφάγου με άγνωστη αιτιολογία και τα εξής χαρακτηριστικά:
Το μυικό τοίχωμα του οισοφάγου δεν προωθεί το φαγητό προς το στομάχι
Ο κατώτερος οισοφαγικός σφιγκτήρας, που φυσιολογικά ανοίγει για να περάσει το φαγητό προς το στομάχι, παραμένει μόνιμα κλειστός
Το αποτέλεσμα αυτής της δυσλαιτουργίας είναι το φαγητό να περνάει με μεγάλη δυσκολία στο στομάχι (Εικόνα 1) και μεγάλη ποσότητα φαγητού να παραμένει στον οισοφάγο.
Η αχαλασία συναντάται σε ασθενείς 30-60 ετών, έχει σταδιακά επιδεινούμενα συμπτώματα και προκαλεί διάταση του οισοφάγου.
Συμπτώματα
Τα συμπτώματα της αχαλασίας είναι:
δυσκαταποσία (αίσθηση ότι το φαγητό ‘κολλάει’ στον οισοφάγο) αρχικά σε στέρεες τροφές και αργότερα στα υγρά
αναγωγές άπεπτων τροφών που παραμένουν στον οισοφάγο
δύσοσμη αναπνοή
πόνο πίσω από το στέρνο
Διάγνωση
Απαραίτητη είναι η μανομετρία, κατά την οποία τοποθετούνται αισθητήρες πίεσης μέσα στον οισοφάγο για την μέτρηση της κινητικότητάς του καθώς ο ασθενής καταπίνει (Εικόνα 2). Επίσης, οι ασθενείς υποβάλλονται σε οισοφαγογράφημα και οισοφαγοσκόπηση.
Θεραπεία 1. Φαρμακευτική
Η φαρμακευτική θεραπεία έχει εξαιρετικά περιορισμένη εφαρμογή στην αχαλασία του οισοφάγου λόγω μικρής αποτελεσματικότητας και σημαντικών παρενεργειών. 2. Ενδοσκοπική
Διαστολή του οισοφάγου: προκαλεί ρήξη των μυών του οισοφαγικού τοιχώματος. Σημαντικά μειονεκτήματα είναι η προσωρινή επιτυχία, καθως τα συμπτώματα επανέρχονται μετά από μερικούς μήνες ή χρόνια στην πλειοψηφία των ασθενών, η πιθανότητα 2% για ρήξη οισοφάγου με ανάγκη για επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση και η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση σε 40% των ασθενών.
Έγχυση Botox στον κατώτερο οισοφάγο: προκαλεί παράλυση του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα. Περίπου 50% των ασθενών αναφέρουν υποτροπή των συμπτωμάτων μετά από 6 μήνες.
3. Χειρουργική
Η χειρουργική θεραπεία που έχει επικρατήσει διεθνώς είναι η λαπαροσκοπική μυοτομή Heller με τη χρήση 5 τομών μήκους 5-10 mm στην άνω κοιλία. Γίνεται πλήρης διατομή του μυικού τοιχώματος του κατώτερου οισοφάγου και του ανώτερου στομάχου. Επειδή 30% των ασθενών υποφέρουν από γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση μετά από μυοτομή Heller, αυτή γίνεται πάντα σε συνδυασμό με μερική θολοπλαστική για την αποφυγή γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης (Εικόνα 3). Η θολοπλαστική κατά Dor καλύπτει την περιοχή της μυοτομής με τον θόλο του στομάχου (Εικόνα 4).
Ασθενείς με ιστορικό χειρουργικών επεμβάσεων άνω κοιλίας μπορούν συνήθως να χειρουργηθούν λαπαροσκοπικά. Τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής τεχνικής σε σχέση με την ‘ανοιχτή’ επέμβαση είναι η σημαντική μείωση του μετεγχειρητικού πόνου, ταχύτερη ανάρρωση, καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα και η απουσία επιπλοκών μιας μεγάλης τομής (λοίμωξη, κοιλιοκήλη).
Ανάρρωση: Η πλειοψηφία των ασθενών χρειάζεται νοσηλεία 1-2 ημερών και αισθάνεται αρκετά καλά για να περπατήσει την ίδια μέρα. Για τις πρώτες 3 ημέρες λαμβάνονται υγρά και για τις 3 επόμενες πολτοποιημένες τροφές. Δέκα με 15 ημέρες μετά το χειρουργείο δεν υπάρχουν περιορισμοί στη δίαιτα. Ο μετεγχειρητικός πόνος αντιμετωπίζεται με ήπια αναλγητικά, που συνήθως χρειάζονται για λιγότερο από 1 εβδομάδα. Για 6 εβδομάδες συνιστάται η αποφυγή άρσης βάρους > 5 κιλών.
Αποτελέσματα: 95% των ασθενών παραμένουν χωρίς συμπτώματα 5 χρόνια μετά την επέμβαση.
Επιπλοκές: Σημαντικές επιπλοκές κατά τη διάρκεια της επέμβασης είναι εξαιρετικά σπάνιες. 10% των ασθενών αναφέρει συμπτώματα γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, που στη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών αντιμετωπίζονται με φάρμακα.
Ελληνικα
English
