Τηλ.: 697.00.77.817
email: doctor@nballian.gr
Βασιλίσσης Σοφίας 121, Αθήνα

Διαφραγματοκήλη & Παραοισοφαγική Κήλη

Διαφραγματοκήλη ονομάζεται η μετατόπιση ενδοκοιλιακών οργάνων, συνήθως στομάχου, στον θώρακα μέσω του ανοίγματος στο διάφραγμα από όπου σε φυσιολογικές συνθήκες διέρχεται ο οισοφάγος (Εικόνα 1). Η διαφραγματοκήλη συμβαίνει σε ασθενείς με αδύναμους διαφραγματικούς μύες στο σημείο αυτό. Λόγω της διαφοράς πίεσης μεταξύ θώρακα (χαμηλή) και κοιλιάς (υψηλή), το στομάχι σταδιακά σπρώχνεται προς τον θώρακα. Διαφραγματοκήλες υπάρχουν σε περίπου 10% του πληθυσμού ηλικίας 40 ετών και περίπου 50% όσων είναι άνω των 70 ετών.

Από τους τέσσερις τύπους διαφραγματοκήλης που απεικονίζονται, η διαφραγματοκήλη τύπου Ι είναι η πιό συχνή (95% του συνόλου) και, όταν είναι μικρή σε μέγεθος, μπορεί να μην προκαλεί συμπτώματα. Όπως φαίνεται στην εικόνα, το κατώτερο μέρος του οισοφάγου και μέρος του στομάχου μετατοπίζονται πάνω από το διάφραγμα. Η μετατόπιση αυτή συχνά προκαλεί γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (οξύ και τροφές από το στομάχι μετακινούνται προς τον οισοφάγο). Αυτό συμβαίνει επειδή ο κατώτερος οισοφαγικός σφιγκτήρας, ο οποίος κανονικά λειτουργεί ως βαλβίδα που αποτρέπει την γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, μετατοπίζεται πάνω από το διάφραγμα και αυτή η αλλαγή θέσης τον κάνει να μην λειτουργεί.

Διαφραγματοκήλες τύπου ΙΙ, ΙΙΙ και IV λέγονται και ‘παραοισοφαγικές κήλες’. Διαφραγματοκήλες τύπου ΙΙ είναι εξαιρετικά σπάνιες και συνήθως δεν προκαλούν συμπτώματα. Οι διαφραγματοκήλες τύπου ΙΙΙ (ο κατώτερος οισοφαγικός σφιγκτήρας και μέρος του στομάχου βρίσκονται πάνω από το διάφραγμα) είναι οι δεύτερες σε συχνότητα. Οι διαφραγματοκήλες τύπου IV αποτελούν συνέχεια του τύπου ΙΙΙ, όταν μετά από χρόνια ολόκληρο το στομάχι και ενίοτε και άλλα όργανα μετατοπίζονται στον θώρακα. Ασθενείς με διαφραγματοκήλες τύπου ΙΙΙ και IV έχουν συχνά συμπτώματα γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης όπως οι ασθενείς με διαφραγματοκήλη τύπου Ι. Ακόμα, μετά από ένα γεύμα μπορεί να έχουν πόνο στο θώρακα και δύσπνοια επειδή το γεμάτο στομάχι ασκεί πίεση στα γύρω όργανα του θώρακα.

Συμπτώματα

1. Χρόνια συμπτώματα

  • Συμπτώματα γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης (ΓΟΠ): οπισθοστερνικό καύσο (‘καούρες’), αναγωγές κλπ.
  • Δύσπνοια, πόνος στο θώρακα ή/και στο επιγάστριο, δυσκαταποσία, δυσπεψία, ναυτία
  • Συμπτώματα αναιμίας λόγω αιμορραγίας από το στομάχι που βρίσκεται στον θώρακα: αδυναμία, κόπωση κλπ.
  • Κάποιοι ασθενείς ενδέχεται να μην έχουν κανένα σύμπτωμα, ιδιαίτερα όταν η κήλη είναι μικρή

2. Συμπτώματα οξείας επιπλοκής

Μικρό ποσοστό ασθενών παρουσιάζουν οξείες επιπλοκές, όπως περίσφιξη και συστροφή, που μπορούν να προκαλέσουν διάτρηση ή νέκρωση του στομάχου και του οισοφάγου και έχουν θνητότητα 5-15% και συχνά σοβαρές μετεγχειρητικές επιπλοκές (Εικόνα 2). Αυτές συνήθως παρουσιάζονται με οξύ πόνο στο θώρακα και την κοιλιά, δυσκαταποσία, ναυτία και χρειάζονται επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση.

Διάγνωση

Η παραοισοφαγική κήλη συχνά αποτελεί τυχαίο εύρημα μιας απεικονιστικής εξέτασης που γίνεται για άλλους λόγους, π.χ. ακτινογραφία θώρακος, αξονική τομογραφία θώρακος ή κοιλίας. Η αξονική τομογραφία θώρακος και κοιλίας απεικονίζει το μέγεθος της κήλης και δείχνει ποιά όργανα περιέχει. Πριν από προγραμματισμένη χειρουργική αποκατάσταση και όταν υπάρχει υποψία αιμορραγίας ή περίσφιξης γίνεται ενδοσκόπηση οισοφάγου και στομάχου.

Θεραπεία

  • Συντηρητική: το μικρό ποσοστό ασθενών που δεν εμφανίζει συμπτώματα έχει ελάχιστες πιθανότητες για οξείες επιπλοκές και δεν χρήζει χειρουργικής αντιμετώπισης. Επίσης, ηλικιωμένοι και βαρέως πάσχοντές με χρόνια καρδιοαναπνευστικά ή άλλα νοσήματα έχουν αυξημένη μετεγχείρητική θνητότητα και επιπλοκές και αντιμετωπίζονται συντηρητικά, π.χ. με φάρμακα εάν έχουν συμπτώματα ΓΟΠ.
  • Χειρουργική: με εξαίρεση τις παραπάνω περιπτώσεις, η χειρουργική αντιμετώπιση ενδείκνυται σε όλους τους ασθενείς, για την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων και την πρόληψη οξέων επιπλοκών.

Η αποκατάσταση της διαφραγματοκήλης γίνεται λαπαροσκοπικά, με τη χρήση 5 τομών μήκους 5-10 mm στην άνω κοιλία. Ασθενείς με ιστορικό χειρουργικών επεμβάσεων άνω κοιλίας ή ακόμα και προηγούμενης θολοπλαστικής μπορούν να χειρουργηθούν λαπαροσκοπικά. Τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής τεχνικής σε σχέση με την ‘ανοιχτή’ επέμβαση είναι η σημαντική μείωση του μετεγχειρητικού πόνου, ταχύτερη ανάρρωση, καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα και η απουσία επιπλοκών μιας μεγάλης τομής (διαπύηση, κοιλιοκήλη).

Στο χειρουργείο, το στομάχι και ο οισοφάγος κινητοποιούνται και επιστρέφουν στη φυσιολογική ανατομική τους θέση. Σπανίως, για να επιτευχθεί κάτι τέτοιο απαιτείται επιμήκυνση του οισοφάγου αφαιρώντας μικρό μέρος του στομάχου (γαστροπλαστική τύπου Collis)(Εικόνα 3). Το μέγεθος του ανοίγματος στο διάφραγμα από όπου περνά ο οισοφάγος αποκαθίσταται στις φυσιολογικές του διαστάσεις, κάτι που σπανίως απαιτεί χρήση πλέγματος (Εικόνα 4). Σε ασθενείς με συμπτώματα ΓΟΠ, πραγματοποιείται θολοπλαστική. Σε ασθενείς χωρίς συμπτώματα ΓΟΠ ή σε επέιγουσα αποκατάσταση κήλης, το στομάχι συμπλησιάζεται στο κάτω μέρος του διαφράγματος και στο πρόσθιο κοιλακό τοίχωμα με χρήση ραμμάτων.

Ανάρρωση: Μετά από μη επείγουσα χειρουργική αποκατάσταση κήλης, οι περισσότεροι ασθενείς χρήζουν νοσηλείας 2-4 ημερών. Ανάλογα με την τεχνική αποκατάστασης, επιτρέπεται η λήψη υγρών 1-2 μέρες μετά την επέμβαση. Δέκα με 15 ημέρες μετά το χειρουργείο δεν υπάρχουν περιορισμοί στη δίαιτα. Ο μετεγχειρητικός πόνος αντιμετωπίζεται με ήπια αναλγητικά, που συνήθως χρειάζονται για λιγότερο από 1 εβδομάδα. Για 8 εβδομάδες συνιστάται η αποφυγή άρσης βάρους > 5 κιλών.

Επιπλοκές: Οι συχνότερες μετεγχειρητικές επιπλοκές (περίπου 20%) αφορούν στο αναπνευστικό (π.χ. πνευμονία, πνευμοθώρακας). Σοβαρές επιπλοκές κατά τη διάρκεια του χειρουργείου είναι σπάνιες.

 

Πηγές


  1. Ballian N, Luketich JD, Shende M, Levy RM, Awais O, Winger D, Jobe BA, Weksler B, Schuchert MJ, Landreneau RJ, Nason KS. A clinical prediction rule for morbidity and mortality after giant paraesophageal hernia repair. J Thorac Cardiovasc Surg 2013;145:721-9.
  2. Ballian N, Schuchert MJ, Luketich JD. Minimally Invasive Esophageal Procedures. Βιβλίο: Kaiser LR, Kron IL, Spray TL, eds. Mastery of Cardiothoracic Surgery. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins; 2013 (υπό δημοσίευση).

Εικόνες


  1. http://clinicalgate.com/hiatal-hernia-2/
  2. http://flylib.com/books/en/3.98.1.150/1/
  3. http://www.sempedsurg.org/article/S1055-8586%2802%2900021-5/abstract
  4. http://archsurg.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=397780

Ο γιατρός συνεργάζεται με τις ακόλουθες κλινικές

Υγεία

ΜΗΤΕΡΑ

Βιοκλινική Αθηνών

Metropolitan Hospital

Ιατρικό Κέντρο Αθηνών

Ιατρικό Κέντρο Περιστερίου

Ευρωκλινική Αθηνών