Τηλ.: 697.00.77.817
email: doctor@nballian.gr
Βασιλίσσης Σοφίας 121, Αθήνα

Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση

Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ) είναι η επιστροφή γαστρικού περιεχομένου (οξύ, τροφές) στον οισοφάγο, που προκαλεί είτε συμπτώματα (π.χ. ‘καούρες’) είτε βλάβες στον οισοφάγο (π.χ. οισοφαγίτιδα, στένωση, νόσος του Barrett). Η ΓΟΠ συναντάται σε όλες τις ηλικίες, σε περίπου 10-20% του πληθυσμού.

Αιτιολογία

H ΓΟΠ προκαλείται από δυσλειτουργία του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα. Ο κατώτερος οισοφαγικός σφιγκτήρας βρίσκεται μεταξύ οισοφάγου και στομάχου και λειτουργεί ως βαλβίδα που αποτρέπει την επιστροφή γαστρικού περιεχομένου προς τον οισοφάγο (Εικόνα 1).

Δυσλειτουργία του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα προκαλείται από νόσους όπως η παχυσαρκία και η διαφραγματοκήλη και διατροφικούς παράγοντες και συνήθειες όπως η καφεΐνη, το οινόπνευμα και το κάπνισμα. Επίσης, η λειτουργία του διαταράσσεται από φυσιολογικές συνθήκες όπως η εγκυμοσύνη, που συχνά προκαλεί παροδική ΓΟΠ.

Συμπτώματα

Τα συμπτώματα της ΓΟΠ μπορεί να είναι

  1. ‘τυπικά’, όπως το οπισθοστερνικό καύσο (‘καούρες’) και η επιστροφή άπεπτων τροφών στο στόμα (αναγωγή). Αυτά είναι τα πιό συχνά συμπτώματα ΓΟΠ και ανταποκρίνονται στην χειρουργική θεραπεία με συχνότητα 95% ή και μεγαλύτερη.
  2. ‘άτυπα’, που είναι η χρόνια βραχνάδα, βρογχικό άσθμα, συχνά επεισόδια πνευμονίας απο εισρόφηση, χρόνιος βήχας, λαρυγγίτιδα, φαρυγγίτιδα. Αυτά είναι λιγότερο συχνά συμπτώματα ΓΟΠ, έχουν συνήθως άλλη αιτιολογία και ανταποκρίνονται στην χειρουργική θεραπεία με μικρότερη συχνότητα.

Διάγνωση

Συχνά, ασθενείς με τυπικά και ήπια συμπτώματα ΓΟΠ (π.χ. ‘καουρες’) λαμβάνουν φαρμακευτική θεραπεία χωρίς προηγούμενες διαγνωστικές εξετάσεις. Αυτές πρέπει να γίνονται όταν:

  • υπάρχει ένδειξη γιά χειρουργική θεραπεία
  • υπάρχουν άτυπα συμπτώματα και απαιτείται επιβεβαίωση της διαγνωσης ΓΟΠ

Διαγνωστικές εξετάσεις

  1. Ενδοσκόπηση (οισοφαγοσκόπηση και γαστροσκόπηση): βοηθά στη διάγνωση στένωσης του οισοφάγου, οισοφαγίτιδας, νόσου του Barrett, διαφραγματοκήλης καθώς και άλλων παθήσεων που δεν σχετίζονται με την ΓΟΠ, όπως η γαστρίτιδα και το γαστρικό έλκος.
  2. 24ωρη μέτρηση του οισοφαγικού pH και αντίστασης ροής (impedance testing): τοποθετούνται αισθητήρες μέτρησης pH και ροής υγρού στον οισοφάγο (Εικόνα 2) με σκοπό την ανίχνευση γαστρικού υγρού. Είναι η ακριβέστερη μέθοδος διάγνωσης ΓΟΠ.
  3. Μανομετρία: ελέγχος της κινητικότητας του οισοφάγου και της λειτουργίας του ανώτερου και κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα (Εικόνα 3).
  4. Οισοφαγογραφία (διάβαση οισοφάγου): έλεγχος του οισοφάγου και του στομάχου με ακτινογραφίες και χρήση πόσιμου σκιαγραφικού για παραοισοφαγική κήλη, εκκολπώματα, στένωση.

Θεραπεία

Α. Συντηρητική: σε όλους τους πάσχοντες από ΓΟΠ συνιστάται η αποφυγή μεγάλων γευμάτων, η διακοπή του καπνίσματος, της κατανάλωσης οινοπνεύματος και της καφεΐνης. Γιά τους παχύσαρκους συνίσταται η απώλεια βάρους. Πρόσθετα μέτρα περιλαμβάνουν την αποφυγή γευμάτων 3 ώρες πριν την κατάκλιση, επειδή η ύπτια θέση αυξάνει την ΓΟΠ. Στην συντριπτική πλειοψηφία τον ασθενών, οι συντηρητικές θεραπείες δεν αρκούν από μόνες τους για τον πλήρη έλεγχο των συμπτωμάτων, βοηθούν όμως σημαντικά.

Β. Φαρμακευτική: στους ασθενείς που έχουν επίμονα συμπτώματα χορηγείται φαρμακευτική αγωγή με αναστολείς της αντλίας πρωτονίων (π.χ. Losec®, Nexium® κλπ), ανταγωνιστές του υποδοχέα ισταμίνης (π.χ. Zantac™), ή συνδυασμός των ανωτέρω φαρμάκων, αρχικά για 6-8 εβδομάδες. Τα φάρμακα αυτά αποτελούν την κύρια θεραπεία της ΓΟΠ και μειώνουν ή σταματούν την έκκριση γαστρικού οξέος, με αποτέλεσμα τα περισσότερα συμπτώματα και οι βλάβες που προκαλούνται από το οξύ (οισοφαγίτιδα, οισοφάγος Barrett) να βελτιώνονται ή να εξαφανίζονται ολοκληρωτικά σε 85-90% των ασθενών. Η δυσλειτουργία του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα δεν διορθώνεται και η ΓΟΠ δεν σταματά, απλά η οξύτητα του γαστρικού περιεχομένου μειώνεται.

Μειονεκτήματα φαρμακευτικής αγωγής: συνέχιση ΓΟΠ (παρά την ύφεση συμπτωμάτων) με άγνωστές μακροπρόθεσμες συνέπειες, παρενέργειες (ναυτία, διάρροιες, κεφαλαλγία, κοιλιακό άλγος), οικονομικό κόστος.

Γ. Χειρουργική: Στόχος κάθε χειρουργικής θεραπείας είναι η δημιουργία μιας νέας ΄βαλβίδας’ στη θέση του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα, που θα αποτρέπει πλήρως και μόνιμα την ΓΟΠ. Αυτό συνήθως επιτυγχάνεται τυλίγοντας τον θόλο του στομάχου 360° γύρω από την γαστροοισοφαγική συμβολή (θολοπλαστική Nissen, Εικόνες 4 και 5Α).

Σε ασθενείς με μειωμένη κινητικότητα οισοφάγου ή συμπτώματα δυσκαταποσίας πραγματοποιείται μερική θολοπλαστική τύπου Dor (180°) (Εικόνα 5Γ) ή Toupet (270°) (Εικόνα 5Δ). Άν υπάρχει διαφραγματοκήλη, αυτή διορθώνεται κατά την επέμβαση. Σε παχύσαρκους ασθενείς με δείκτη μάζας σώματος > 35 παρά την προσπάθεια απώλειας βάρους, εναλλακτική επιλογή αποτελεί το γαστρικό bypass, που αντιμετωπίζει την ΓΟΠ και την παχυσαρκία ταυτόχρονα.

Ενδείξεις: Κύρια ένδειξη για χειρουργική θεραπεία αποτελεί η αποτυχία της φαρμακευτικής θεραπείας, είτε λόγω επίμονων συμπτωμάτων, είτε λόγω οισοφαγικής βλάβης (οισοφαγίτιδα, οισοφάγος Barrett, στένωση οισοφάγου) παρά την απουσία συμπτωμάτων. Πρόσθετες ενδείξεις είναι η δυσανεξία στα φάρμακα λόγω παρενεργειών και η ύπαρξη ΓΟΠ σε νέους ασθενείς που δεν επιθυμούν να λαμβάνουν φάρμακα για το υπόλοιπο της ζωής τους.

Αντενδείξεις: καρδιοαναπνευστικά ή άλλα χρόνια νοσήματα που αυξάνουν το ρίσκο επιπλοκών της γενικής αναισθησίας, ιστορικό κάποιων χειρουργικών επεμβάσεων στομάχου/οισοφάγου

Τεχνική: Τα τελευταία 10-15 χρόνια η θολοπλαστική γίνεται λαπαροσκοπικά, με τη χρήση 5 τομών μήκους 5-10 mm στην άνω κοιλία. Ασθενείς με ιστορικό χειρουργικών επεμβάσεων άνω κοιλίας ή ακόμα και προηγούμενης θολοπλαστικής μπορούν να χειρουργηθούν λαπαροσκοπικά. Τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής τεχνικής σε σχέση με την ‘ανοιχτή’ επέμβαση είναι η σημαντική μείωση του μετεγχειρητικού πόνου, ταχύτερη ανάρρωση, καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα και η απουσία επιπλοκών μιας μεγάλης τομής (διαπύηση, κοιλιοκήλη).

Ανάρρωση: Η πλειοψηφία των ασθενών χρειάζεται νοσηλεία 1-2 ημερών και αισθάνεται αρκετά καλά για να περπατήσει την ίδια μέρα. Για τις πρώτες 3 ημέρες λαμβάνονται υγρά και για τις 3 επόμενες πολτοποιημένες τροφές. Δέκα με 15 ημέρες μετά το χειρουργείο δεν υπάρχουν περιορισμοί στη δίαιτα. Ο μετεγχειρητικός πόνος αντιμετωπίζεται με ήπια αναλγητικά, που συνήθως χρειάζονται για λιγότερο από 1 εβδομάδα. Για 6 εβδομάδες συνίσταται η αποφυγή άρσης βάρους > 5 κιλών.

Αποτελέσματα: Μακροπρόθεσμα, περίπου 85% των ασθενών δεν αναφέρουν συμπτώματα και δεν λαμβάνουν φάρμακα για ΓΟΠ. Ένα πρόσθετο 10% λαμβάνει φάρμακα και είναι ασυμπτωματικό, ενώ το υπόλοιπο 5% αναφέρει μερική (ή σπανιότερα ολική) υποτροπή των συμπωμάτων εντός 5 ετών από την επέμβαση.

 

Πηγές


  1. Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons Guidelines for Surgical Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease, February 2010. http://www.sages.org/publication/id/22/
  2. American College of Gastroenterologists Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease, February 2013. http://d2j7fjepcxuj0a.cloudfront.net/wp-content/uploads/2013/03/ACG_Guideline_GERD_March_2013.pdf

Εικόνες


  1. http://www.thaimedicalnews.com/health-care-medical/acid-reflux-gerd-gastroesophageal-information/
  2. http://www.lhsc.on.ca/Patients_Families_Visitors/Thoracic_Surgery/Tests/24_Hour_pH_Study.htm
  3. http://www.hon.ch/OESO/books/Vol_3_Eso_Mucosa/Articles/ART199.HTML
  4. http://www.mayoclinic.com/health/medical/IM03999
  5. http://safesurgery.com.au/wp-content/uploads/2014/11/fundoplications2.jpg?x84530

Ο γιατρός συνεργάζεται με τις ακόλουθες κλινικές

Υγεία

ΜΗΤΕΡΑ

Βιοκλινική Αθηνών

Metropolitan Hospital

Ιατρικό Κέντρο Αθηνών

Ιατρικό Κέντρο Περιστερίου

Ευρωκλινική Αθηνών